quarta-feira, 30 de novembro de 2011

Estado de estresse pós-traumático CID 10 F43.1

Estado de estresse pós-traumático CID 10 F43.1

O que é?
O transtorno do estresse pós-traumático (TEPT) é um distúrbio da ansiedade caracterizado por um conjunto de sinais e sintomas físicos, psíquicos e emocionais em decorrência de o portador ter sido vítima ou testemunha de atos violentos ou de situações traumáticas que, em geral, representaram ameaça à sua vida ou à vida de terceiros. Quando se recorda do fato, ele revive o episódio, como se estivesse ocorrendo naquele momento e com a mesma sensação de dor e sofrimento que o agente estressor provocou. Essa recordação, conhecida como revivescência, desencadeia alterações neurofisiológicas e mentais.

Importância...
O diagnóstico de transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) surgiu pela primeira vez numa classificação psiquiátrica oficial em 1980, tendo sido estudado em vários países e populações. É um transtorno prevalente, crônico, incapacitante, resistente ao tratamento e pouco diagnosticado. Está associado a alcoolismo, suicídio, insatisfação no trabalho, absenteísmo e aposentadoria precoce.

Quais são os sintomas?
a) Reexperiência traumática: pensamentos recorrentes e intrusivos que remetem à lembrança do trauma, flashbacks, pesadelos;
b) Esquiva e isolamento social: a pessoa foge de situações, contatos e atividades que possam reavivar as lembranças dolorosas do trauma;
c) Hiperexcitabilidade psíquica e psicomotora: taquicardia, sudorese, tonturas, dor de cabeça, distúrbios do sono, dificuldade de concentração, irritabilidade, hipervigilância.

TEPT relacionado ao trabalho:
O TEPT é classificado como relacionado ao trabalho quando o trauma caracteriza-se como acidente de trabalho, que pode ser assim definido: "(...) é o que ocorre pelo exercício do trabalho a serviço da empresa (...), provocando lesão corporal ou perturbação funcional que cause a morte, a perda ou redução da capacidade para o trabalho, permanente ou temporária"; "(...) sofrido pelo segurado no local e no horário de trabalho, em conseqüência de ato de agressão, sabotagem ou terrorismo praticado por terceiro ou companheiro de trabalho”.
Segundo o Manual de Manejo da Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho, em "trabalhadores que sofrem situações descritas na definição da doença, em circunstâncias de trabalho, o diagnóstico de TEPT, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o 'trabalho' ou a 'ocupação' desempenham o papel de 'causa necessária'. Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença”.
Além disso, o manual do Ministério da Saúde é enfático ao dizer que a prevenção do estado de estresse pós-traumático relacionado ao trabalho envolve uma complexa rede de medidas de prevenção de acidentes, segurança e promoção de condições de trabalho, incluindo condições organizacionais de trabalho que respeitem a subjetividade dos trabalhadores.
E nesses casos, indica-se a emissão da CAT(Comunicação de Acidente de Trabalho), pois este instrumento aciona a vigilância em saúde pública,já que é passo também importante para a prevenção primária.
Cabe alertar que o TEPT é um transtorno que tem sido cada vez mais freqüente nos contextos de trabalho e, infelizmente, não tem sido dada a ele a devida importância. Sua prevenção na maioria dos casos é possível, em princípio, melhorando as condições de trabalho, de forma a evitar situações potencialmente traumáticas e, eventualmente, criando um sistema de acolhimento ao trabalhador que se envolva em alguma dessas situações.

Referências:
01. Organização Mundial da Saúde. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas; 1997.
02. Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS). Regulamento dos benefícios da previdência social. Decreto nº 2172 de 05/03/1997.
03. Ministério da Saúde. Lista de doenças relacionadas ao trabalho. Brasília: Ministério da Saúde; 2000.
04. Ministério da Saúde. Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2001.
TRANSTORNO ORGÂNICO DE PERSONALIDADE CID - 10 F07.0

1 IDENTIFICAÇÃO DA DOENÇA - DESCRIÇÃO
Transtorno orgânico de personalidade é conceituado como a alteração de personalidade e do comportamento que aparece como um transtorno conominante ou residual de uma doença, lesão ou disfunção cerebral. Caracteriza-se por uma alteração significativa dos padrões habituais do comportamento pré mórbido, particularmente no que se refere a expressão das emoções, necessidades e impulsos. As funções cognitivas podem estar comprometidas de modo particular ou mesmo exclusivo nas áreas do planejamento e antecipação das prováveis consequências pessoais e sociais, como se chama síndrome do lóbulo frontal, que pode ocorrer não apenas associada a lesão no lóbulo frontal, mas também a lesão de outras áreas cerebrais cincunscritas.

2 EPIDEMIOLOGIA - FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS

Quadros de transtorno orgânico de personalidade tem sido encontrado entre os efeitos da exposição ocupacional as seguintes substancias químicas tóxicas:
. Brometo de metila;
. Chumbo ou seus compostos tóxicos;
. Manganês e seus compostos tóxicos;
. Mercúrio e seus compostos tóxicos;
. Sulfeto de carbono;
. Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos
. Tricloroetileno, tetracloretileno, tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos.
Em trabalhadores expostos a essas substancias químicas neurotóxicos, entre outras, o diagnóstico de transtorno orgânico de personalidade, excluídas outras causas não-ocupacionais, pode ser enquadrada no grupo primeiro da qualificação de schilling, em que o trabalho desempenhe o papel da causa necessária.

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

Além de uma história bem definida ou outra evidência de doença ou ainda disfunção cerebral, um diagnóstico definitivo requer a presença de dois ou mais dos seguintes aspectos:
. Capacidade consistentemente reduzida de perseverar em atividades com fins determinados, especialmente aquelas envolvendo períodos de tempo mais prolongados e gratificação postergada;
. Comportamento emocional alterado, caracterizado por labilidade emocional, alegria superficial e imotivada (euforia, jocosidade inadequada) e mudanças fáceis para irritabilidade, explosões rápidas de raiva e agressividade ou apatia;
. Expressão de necessidade e impulso sem considerar as consequências ou convenções sociais (roubo, propostas sensuais inadequadas, comer vorazmente ou mostrar descanso pela higiene pessoal);
. Pertubações cognitivas na forma de confiança, ideação paranoides e/ou por preocupações excessivas por um tema único, usualmente abstrato (por exemplo: religião certo e errado);
. Alteração mercante da velocidade e fluxo da produção de linguagem com aspectos, tais como circunstancialidade, prolixidade, viscosidade e hipergrafia;
. Comportamento sexual alterado.

TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS

Sendo o transtorno orgânico de personalidade relacionado ao trabalho uma sequela de disfunção ou lesão cerebral, o tratamento objetiva a reabilitação social, ou seja, diminuir os prejuízos advindos do comportamento pessoal e social alterado.
O tratamento farmacológico é sintomático: benzodiazepínicos para insônia e ausência, antidepressivos para depressão e antipsicóticos para comportamentos disruptivos. Pode estar indicando o uso de carbamazepina para controle da impulsividade.
Geralmente há a indicação de aposentadoria por invalidez e de medidas de reabilitação dirigidas para a socialização do paciente na família e na comunidade.

PREVENÇÃO

A prevenção do transtorno orgânico de personalidade relacionado ao trabalho consiste na vigilância dos ambientes, das condições de trabalho e dos efeitos ou danos a saúde, conforme descrito na introdução desse capítulo.
Requer uma ação integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilância, sendo desejável que o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e dar suporte ao sofrimento psíquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho.
As medidas de controle ambiental visam á eliminação ou a redução dos níveis de exposição as substancias químicas envolvidas na gêneses da doença, por meio de :
. Enclausuramento de processo e isolamento de setores de trabalho, se possível utilizando sistema hermeticamente fechado;
. Normas de higiene e segurança rigorosa, incluindo sistema de ventilação exaustora adequados e eficientes;
. Monitoramento sistemático das concentrações no ar ambiente;
. Adoção de formas de organização do trabalho que permitam diminuir o numero de tralhadores expostos e o tempo de exposição;
. Medidas de limpeza geral dos ambientes do trabalho, de higiene pessoal, recursos para banho , lavagem das mão, braços, rosto e troca de vestuário;
. Fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteção individual adequados, de modo complementar as medidas de proteção coletiva.
A intervenção sobre as condições de trabalho se baseia na analise ergonômica do trabalho real ou da atividade, buscando conhecer fatores que podem contribuir para o adoecimento, como, por exemplo:
. Conteúdo das tarefas, dos modos operatórios e dos postos de trabalho;
. Ritmo e intensidade do trabalho;
. Fatores mecânicos e condições físicas dos postos de trabalho e das normas de produção;
. Sistema de turnos;
. Sistema de premiação e incentivos;
. Fatores psicossociais e individuais;
. Relações de trabalho entre colegas e chefias;
. Medidas de proteção coletiva e individual implementadas pelas empresas;
. Estratégia de defesa, individual e coletiva, adotadas pelos trabalhadores.
A participação dos tralhadores e dos níveis gerenciais essencial para implementação das medidas corretivas e de promoção da saúde que envolvam modificações na organização do trabalho. Práticas de promoção da saúde e de ambientes de trabalho saudáveis devem incluir ações de educação e prevenção de uso de drogas, especialmente álcool.
Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho deve-se:
. Informar ao trabalhador;
. Examinar os aspectos expostos, visando a identificar outros casos;
. Notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, á DRT-MTE e ao sindicato da categoria.

Bibliografia: TRATADO DE TOXICOLOGIA OCUPACIONAL, pg 307, Transtorno Orgânico de Personalidade.

EMILIANO VIESBA.

terça-feira, 29 de novembro de 2011

EPISÓDIOS DEPRESSIVOS CID-10 F32.-

1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA

Os episódios depressivos caracterizam-se por humor triste, perda do interesse e prazer nas atividades
cotidianas, sendo comum uma sensação de fadiga aumentada. O paciente pode se queixar de dificuldade de concentração, pode apresentar baixa auto-estima e autoconfiança, desesperança, idéias de culpa e inutilidade; visões pessimistas do futuro, idéias suicidas. O sono encontra-se perturbado, geralmente por insônia terminal. O paciente se queixa de diminuição do apetite, geralmente com perda de peso. Sintomas de ansiedade são muito freqüentes. A angústia tende a ser tipicamente mais intensa pela manhã. As alterações da psicomotricidade podem variar da lentificação à agitação.

2 EPIDEMIOLOGIA

A relação dos episódios depressivos com o trabalho pode ser sutil. As decepções sucessivas em situações de trabalho frustrantes, as perdas acumuladas ao longo dos anos de trabalho, as exigências excessivas de desempenho cada vez maior, no trabalho, geradas pelo excesso de competição, implicando ameaça permanente de perda do lugar que o trabalhador ocupa na hierarquia da empresa, perda do posto de trabalho e demissão podem determinar depressões mais ou menos graves. Alguns estudos comparativos controlados têm mostrado prevalências maiores de depressão em digitadores, operadores de computadores, datilógrafos, advogados, educadores especiais e consultores.
Episódios depressivos também estão associados à exposição ocupacional a algumas substâncias
químicas tóxicas. Em trabalhadores expostos a essas substâncias químicas neurotóxicas, o diagnóstico de episódios depressivos, excluídas outras causas não-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificação de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessária.
Assim, sempre que ficar caracterizada uma síndrome depressiva e houver história ocupacional de exposição a substâncias tóxicas, deve-se investigar a coexistência de um transtorno mental orgânico.

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de episódio depressivo requer a presença de pelo menos cinco dos sintomas abaixo, por um período de, no mínimo, duas semanas, sendo que um dos sintomas característicos é humor triste ou diminuição do interesse ou prazer, além de:
marcante perda de interesse ou prazer em atividades que normalmente são agradáveis;
diminuição ou aumento do apetite com perda ou ganho de peso (5% ou mais do peso corporal, no
último mês);
insônia ou hipersonia;
agitação ou retardo psicomotor;
fadiga ou perda da energia;
sentimentos de desesperança, culpa excessiva ou inadequada;
diminuição da capacidade de pensar e de se concentrar ou indecisão;
pensamentos recorrentes de morte (sem ser apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem
um plano específico ou uma tentativa de suicídio ou um plano específico de suicídio.

4 TRATAMENTO

A prescrição dos recursos terapêuticos disponíveis depende da gravidade e da especificidade de cada
caso, entretanto é consenso em psiquiatria que o tratamento de episódios depressivos envolva:
- PSICOTERAPIA: está indicada mesmo quando são prescritos psicofármacos, pois o tratamento de episódio depressivo tende a se estender por um período de pelo menos seis meses, em que o paciente se encontra fragilizado e necessitando de suporte emocional;
- TRATAMENTO FARMACOLÓGICO: a prescrição de antidepressivos está indicada dependendo da gravidade do quadro depressivo. Freqüentemente estão indicados os benzodiazepínicos para controle de sintomas ansiosos e da insônia no início do tratamento, pois o efeito terapêutico dos antidepressivos tem início, em média, após duas semanas de uso;
- INTERVENÇÕES PSICOSSOCIAIS: uma das características centrais do episódio depressivo é o desânimo para as atividades cotidianas em que o trabalho está incluído.Portanto, muitas vezes a capacidade de trabalhar fica muito comprometida, impedindo o sujeito de cumprir seus compromissos ocupacionais. Muitas vezes, faltas ao trabalho não-justificadas são a primeira manifestação. Quando o episódio depressivo é relacionado ao trabalho, esse comprometimento pode ser mais precoce e mais evidente, uma vez que os fatores afetivos envolvidos na depressão estão no trabalho.

5 PREVENÇÃO

A prevenção dos episódios depressivos relacionados ao trabalho consiste, basicamente, na vigilância dos ambientes, das condições de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde, conforme descrito na introdução deste capítulo.
As medidas de controle ambiental visam à eliminação ou à redução da exposição a substâncias químicas envolvidas na gênese da doença, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possível, utilizando sistemas
hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurança rigorosas, incluindo sistemas de ventilação exaustora adequados e
eficientes;
monitoramento sistemático das concentrações no ar ambiente;
adoção de formas de organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos
e o tempo de exposição;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem
das mãos, braços, rosto e troca de vestuário;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteção individual adequados, de modo
complementar às medidas de proteção coletiva.
A intervenção sobre as condições de trabalho se baseia na análise ergonômica do trabalho real ou da
atividade, buscando conhecer, entre outros fatores:
conteúdo das tarefas, dos modos operatórios e dos postos de trabalho;
ritmo e intensidade do trabalho;
fatores mecânicos e condições físicas dos postos de trabalho e das normas de produção;
sistemas de turnos;
sistemas de premiação e incentivos;
fatores psicossociais e individuais;
relações de trabalho entre colegas e chefias;
medidas de proteção coletiva e individual implementadas pelas empresas;
as estratégias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores.
O episódio depressivo relacionado ao trabalho caracteriza-se pela perda do convívio no trabalho: perda do emprego, perda de posição na hierarquia, frustração de aspirações relacionadas ao trabalho e à carreira, lembrando que a inserção pelo trabalho é uma dimensão humana fundamental na nossa sociedade. A prevenção das depressões relacionadas ao trabalho é, portanto, também de ordem ética. O exemplo clássico da relação entre depressão e ordem econômica é o do
desemprego de longa duração.
Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do
trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social,
conforme descrito no capítulo 5;
orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação
ou controle dos fatores de risco;
acompanhar o retorno do trabalhador ao trabalho, seja na mesma atividade com modificações ou
restrições, seja para outra atividade, o que é importante para garantir que não haja progressão, recidivas
ou agravamento do quadro.



6 BIBLIOGRAFIA E LEITURAS COMPLEMENTARES SUGERIDAS
BERTOLOTE, J. M. (Org.). Glossário de termos de psiquiatria e saúde mental da CID-10 e seus derivados. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
JARDIM, S. Perícia, trabalho e doença mental. 3. ed. ampl. [S. l.]: IPVB, 1997 (cadernos do IPVB, n. 2).
JARDIM, S. O trabalho e a construção do sujeito. In: SILVA FILHO, J. F. (Org). A danação do trabalho. Rio de Janeiro: Te Corá, 1997, p. 79-87.
KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compêndio de psiquiatria. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
MORREL, S. et al. Um estudo de coorte de desemprego como causa de distúrbios psicológicos da juventude australiana. Resenha de
NEVES, M. Y. R. J. Bras. Psiq., v. 45, n. 8, p. 505-510, 1996.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e
diretrizes diagnósticas. Tradução Dorgival Caetano. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
REY, L. Dicionário de termos técnicos de medicina e saúde. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999.
SELIGMANN-SILVA, E. A interface desemprego prolongado e saúde psicossocial. In: SILVA FILHO, J. F. (Org) A danação do trabalho.
Rio de Janeiro: Te Corá, 1997, p. 19-63.
______. Psicopatologia e psicodinâmica no trabalho. In: MENDES, R. (Ed.). Patologia do trabalho. Rio de Janeiro: Atheneu, 1995, p. 287-310.




Luiz Affonso Pensin

segunda-feira, 28 de novembro de 2011

ALCOOLISMO CRÔNICO RELACIONADO AO TRABALHO CID-10 F10.2

Definição da doença

Alcoolismo refere-se a um modo crônico e continuado de usar bebidas alcoólicas, caracterizado pelo descontrole periódico da ingestão ou por um padrão de consumo de álcool com episódios freqüentes de intoxicação e preocupação com o álcool e o seu uso, apesar das conseqüências adversas desse comportamento para a vida e saúde do usuário. A Sociedade Americana das Dependências, em 1990, considerou o alcoolismo como uma doença crônica primária, que tem seu desenvolvimento e manifestações influenciados por fatores genéticos, psicossociais e ambientais, freqüentemente progressiva e fatal. A perturbação do controle de ingestão de álcool caracteriza-se por ser contínua ou periódica, e por distorções do pensamento, caracteristicamente a negação, isto é, o bebedor alcoólico tende a não reconhecer que faz uso abusivo do álcool. O trabalho é considerado entre os fatores psicossociais de risco capazes de influenciar no desenvolvimento do quadro e nas suas manifestações.

Epidemiologia/Fatores de risco de natureza ocupacional conhecidos

O consumo coletivo de bebidas alcoólicas associado a situações de trabalho tem um aspecto de prática defensiva, enquanto um meio de garantir pertencimento ao grupo. Também, pode ser uma forma de viabilizar o próprio trabalho, em decorrência dos efeitos farmacológicos próprios do álcool: calmante, euforizante, estimulante, relaxante, indutor do sono, anestésico e antisséptico. Entretanto, essas situações não são suficientes para caracterizar o uso patológico de bebidas alcoólicas.

Uma freqüência maior de casos (individuais) de alcoolismo tem sido observada em determinadas ocupações, especialmente aquelas que se caracterizam por serem socialmente desprestigiadas e mesmo determinantes de certa rejeição como as que implicam contato com cadáveres, lixo ou dejetos em geral, apreensão e sacrifício de cães; atividades em que a tensão é constante e elevada como nas situações de trabalho perigoso (transportes coletivos, estabelecimentos bancários, construção civil), de grande densidade de atividade mental (repartições públicas, estabelecimentos bancários e comerciais), de trabalho monótono, que gera tédio, trabalhos em que a pessoa trabalha em isolamento do convívio humano (vigias); situações de trabalho que envolvem afastamento prolongado do lar (viagens freqüentes, plataformas marítimas, zonas de mineração).

Havendo evidências epidemiológicas de excesso de prevalência de alcoolismo crônico em determinados grupos ocupacionais, sua ocorrência em trabalhadores destes grupos ocupacionais poderá ser classificada como “doença relacionada com o trabalho”, do Grupo II da Classificação de Schilling. O trabalho pode ser considerado como fator de risco, no conjunto de fatores de risco associados com a etiologia multicausal do alcoolismo crônico.

Em casos particulares de trabalhadores previamente alcoólicos, circunstâncias poderiam eventualmente desencadear, agravar ou contribuir para a recidiva da doença, o que levaria a enquadrá-la no Grupo III da Classificação de Schilling.

Quadro clínico e diagnóstico

Os critérios diagnósticos podem ser adaptados daqueles previstos para a caracterização das demais síndromes de dependência, segundo os quais, três ou mais manifestações devem ter ocorrido, conjuntamente, por pelo menos um mês, ou se persistentes, por períodos menores do que um mês. As manifestações devem ocorrer juntas, de forma repetida durante um período de 12 meses, devendo ser explicitada a relação da ocorrência com a situação de trabalho:

· um forte desejo ou compulsão de consumir álcool em situações de forte tensão presente ou gerada pelo trabalho;

· comprometimento da capacidade de controlar o comportamento de uso da substância em termos de seu início, término ou níveis, evidenciado pelo uso da substância em quantidades maiores, ou por um período mais longo que o pretendido, ou por um desejo persistente ou esforços infrutíferos para reduzir ou controlar o seu uso;

· um estado fisiológico de abstinência quando o uso do álcool é reduzido ou interrompido;

· evidência de tolerância aos efeitos da substância de forma que há uma necessidade de quantidades crescentes da substância para obter o efeito desejado;

· preocupação com o uso da substância, manifestada pela redução ou abandono de importantes prazeres ou interesses alternativos por causa de seu uso ou pelo gasto de uma grande quantidade de tempo em atividades necessárias para obter, consumir ou recuperar-se dos efeitos da ingestão da substância; e

· uso persistente da substância, a despeito das evidências das suas conseqüências nocivas e da consciência do indivíduo a respeito do problema.

Tratamento e outras condutas

O tratamento do alcoolismo crônico envolve múltiplas estratégias terapêuticas que implicam, muitas vezes, em mudanças na situação de trabalho. O prognóstico difícil pode desanimar as equipes de saúde com relação ao tratamento dos alcoólatras. Apesar de alguns clínicos e grupos proporem a opção de “beber controlado”, a maioria dos especialistas e dos estudos indicam que a abstinência completa de álcool é a pedra angular do tratamento. A maioria das pessoas com transtornos relacionados ao álcool busca tratamento pressionada por alguém da família (a esposa, geralmente) ou por um empregador, chefe ou amigo. Os pacientes que são persuadidos, encorajados ou mesmo coagidos ao tratamento por pessoas significativas para eles estão mais aptos a permanecer em tratamento e têm um prognóstico melhor do que os não pressionados. O melhor prognóstico está associado à busca voluntária de um profissional de saúde mental em virtude da pessoa ter concluído que é alcoólatra e que necessita de ajuda. Assim, a disponibilidade dos profissionais e dos serviços de saúde para atender os trabalhadores alcoólatras é uma das primeiras estratégias do tratamento.

As estratégias de tratamento do alcoolismo crônico incluem:

· psicoterapia

· tratamento farmacológico: tanto os ansiolíticos como os antidepressivos estão indicados;

· grupos de mútua ajuda (Alcoólicos Anônimos – o AA e o Al-Anon – Grupos Anônimos de familiares de Alcoólicos); e

· recursos de centros de atenção diária: após uma internação hospitalar, o retorno ao lar e à comunidade, requer medidas de suporte emocional, orientação e reabilitação psicossocial progressiva que podem ser disponibilizados por serviços de saúde mental tipo Centros de Atenção Diária.

Prevenção

Ações de prevenção do Alcoolismo que se limitam à realização de cursos e palestras com a finalidade de procurar transmitir conhecimentos científicos e aconselhamento sobre as ações prejudiciais do álcool sobre o organismo são freqüentemente inócuos. De modo geral, só alcançam resultados positivos os programas que identificam, nas situações de trabalho e do cotidiano da vida, os aspectos organizacionais e ambientais relacionados ao “risco alcoólico”, procurando implementar ações para transformá-los, como por exemplo:

· práticas de supervisão e chefia direta em que a dignidade e a valorização do trabalhador são considerados com especial atenção nas situações de trabalho socialmente desprestigiadas;

· fornecimento de equipamentos adequados, disponibilidade de chuveiros e material para a higiene pessoal (inclusive trocas suficientes de roupa);

· desenvolvimento de estratégias de redução das situações de exposição às ameaças como agressão armada e ira popular, com a participação dos próprios trabalhadores no desenvolvimento de tais estratégias;

· disponibilidade de pausas em ambientes agradáveis e confortáveis, visando alívio da tensão;

· disponibilidade de meios de comunicação e de interação com outras pessoas durante a jornada de trabalho nas situações de trabalho em isolamento; e

· redução e controle dos níveis de ruído e de vibração nos ambientes de trabalho. (Muitas vezes os trabalhadores usam o álcool como hipnótico após trabalharem em ambientes ruidosos e com vibração. O exemplo clássico são os motoristas de ônibus).

Feito o diagnóstico e confirmada a relação da doença com o trabalho deve ser realizado:

· informação aos trabalhadores;

· exame dos expostos visando identificar outros casos;

· notificação do caso ao sistema de informação em saúde;

· caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social, providenciar emissão da CAT; e

· orientação ao empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco.

Leitura Recomendada:

ANDRÉ, L.M. – Heróis da lama: sobrecarga emocional e estratégias defensivas no trabalho de limpeza pública. São Paulo, 1994. [Dissertação de Mestrado, Faculdade de Saúde Pública da USP].

BERTOLOTE, J. M. (Org.) – Glossário de Termos de Psiquiatria e Saúde Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

FERREIRA Jr., Y.M. - Alcoolismo e trabalho. Revista Brasileira de Saúde Ocupacional, 18(70): 50-2, 1990.

KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A – Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

LIMA, C.T.S. – Alcoolismo e doenças associadas. Um estudo de coorte em trabalhadores de uma refinaria de petróleo. Salvador, 1995. [Dissertação de Mestrado, Faculdade de Medicina da UFBa].

sexta-feira, 25 de novembro de 2011

Postagem psicopatologias ocupacionais

Caros doutorandos e doutorandas em estágio no Ambulatório de Medicina do Trabalho:
Aguardo a postagem das pesquisas realizadas tendo como tema as psicopatologias ocupacionais já indicadas no nosso último encontro.
Abraço e até quinta-feira dia 1º/12, também o último dia de aula do ano...
Flávio Magajewski

quinta-feira, 17 de novembro de 2011

TRANSTORNO COGNITIVO LEVE

Doença: “TRANSTORNO COGNITIVO LEVE” (Relacionado com o Trabalho)

Código CID-10: F06.7 Versão de 6/99




I – DEFINIÇÃO DA DOENÇA E CRITÉRIOS PARA SEU DIAGNÓSTICO



Transtorno cognitivo leve caracteriza-se por alterações da memória, da orientação, e da capacidade de aprendizado, bem como por reduzida capacidade de concentração em tarefas além de períodos curtos. O paciente se queixa de intensa sensação de fadiga mental ao executar tarefas mentais e, um aprendizado novo é percebido subjetivamente como difícil, ainda que objetivamente consiga realizá-lo bem. Estes sintomas podem manifestar-se precedendo, ou acompanhando ou sucedendo quadros variados de infecções (inclusive por HIV) ou de distúrbios físicos, tanto cerebrais quanto sistêmicos, sem que haja evidências diretas de comprometimento cerebral.Critérios Diagnósticos:

O aspecto principal é um declínio no desempenho cognitivo, que inclui queixas de comprometimento da memória, dificuldades de aprendizado ou de concentração. Testes psicológicos objetivos podem ser úteis.

O diagnóstico diferencial entre esta doença e a síndrome pós-encefalítica ou a síndrome pós-traumática pode ser feito a partir da etiologia, e da menos amplitude dos sintomas, geralmente mais leves e de mais curta duração.




II – FATORES ETIOLÓGICOS (GERAIS) E IDENTIFICAÇÃO DOS PRINCIPAIS “AGENTES PATOGÊNICOS” e/ou FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS



Quadros de transtorno cognitivo leve têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas:
Brometo de metila
Chumbo ou seus compostos tóxicos
Manganês e seus compostos tóxicos
Mercúrio e seus compostos tóxicos
Sulfeto de carbono
Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos
Tricloroetileno, Tetracloroetileno, Tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos
Outros solventes orgânicos neurotóxicos

Em trabalhadores expostos a estas substâncias químicas neurotóxicas, entre outras, o diagnóstico de transtorno cognitivo leve relacionado com o trabalho, excluídas outras causas não ocupacionais, permite enquadrar esta doença no Grupo I da Classificação de Schilling, ou seja, o “trabalho” ou a “ocupação” desempenham o papel de “causa necessária”. Sem eles, seria improvável que o trabalhador desenvolvesse esta doença.




III – PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS PARA O “RECONHECIMENTO TÉCNICO DO NEXO CAUSAL ENTRE A DOENÇA E O TRABALHO” (Art. 337 Decreto 3048/99)



De acordo com a Resolução 1488/98 do Conselho Federal de Medicina, aplicável a todosos médicos em exercício profissional no país, “para o estabelecimento do nexo causal entre os transtornos de saúde e as atividades do trabalhador, além do exame clínico (físico e mental) e os exames complementares, quando necessários, deve o médico considerar:ü A história clínica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnóstico e/ou investigação de nexo causal;

ü O estudo do local de trabalho;

ü O estudo da organização do trabalho;

ü Os dados epidemiológicos;

ü A literatura atualizada;

ü A ocorrência de quadro clínico ou subclínico em trabalhador exposto a condições agressivas;

ü A identificação de riscos físicos, químicos, biológicos, mecânicos, estressantes, e outros;

ü O depoimento e a experiência dos trabalhadores;

ü Os conhecimentos e as práticas de outras disciplinas e de seus profissionais, sejam ou não da área de saúde.” (Artigo 2o da Resolução CFM 1488/98).

Recomenda-se, ademais, incluir nos procedimentos e no raciocínio médico-pericial, a resposta a dez questões essenciais, a saber:

ü Natureza da exposição: o “agente patogênico” é claramente identificável pela história ocupacional e/ou pelas informações colhidas no local de trabalho e/ou de fontes idôneas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do Segurado?

ü “Especificidade” da relação causal e “força” da associação causal: o “agente patogênico” ou o “fator de risco” podem estar pesando de forma importante entre os fatores causais da doença?

ü Tipo de relação causal com o trabalho: o trabalho é causa necessária (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doença de etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doença pré-existente (Tipo III)?

ü No caso de doenças relacionadas com o trabalho, do tipo II, foram as outras causas gerais, não ocupacionais, devidamente analisadas e, no caso concreto, excluídas ou colocadas em hierarquia inferior às causas de natureza ocupacional?

ü Grau ou intensidade da exposição: é ele compatível com a produção da doença?

ü Tempo de exposição: é ele suficiente para produzir a doença?

ü Tempo de latência: é ele suficiente para que a doença se desenvolva e apareça?

ü Há o registro do “estado anterior” do trabalhador segurado?

ü O conhecimento do “estado anterior” favorece o estabelecimento do nexo causal entre o “estado atual” e o trabalho?

ü Existem outras evidências epidemiológicas que reforçam a hipótese de relação causal entre a doença e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

A resposta positiva à maioria destas questões irá conduzir o raciocínio na direção do reconhecimento técnico da relação causal entre a doença e o trabalho.




IV – PARÂMETROS QUE TÊM SIDO UTILIZADOS PARA AVALIAR, SOB O PONTO DE VISTA ESTRITAMENTE MÉDICO, A NATUREZA E O GRAU DA “DEFICIÊNCIA” OU “DISFUNÇÃO” EVENTUALMENTE PRODUZIDOS POR ESTA DOENÇA



“Deficiência” ou “disfunção” (“impairment”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica”. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão “deficiências” ou “disfunções”, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam, e que, eventualmente irão interferir com as atividades de uma vida diária “normal”, produzindo, neste caso, “incapacidade”.No caso dos transtornos mentais e do comportamento, relacionados ou não com o trabalho, a natureza do transtorno e o diagnósitco propriamente dito não são suficientes para se inferir sobre a existência ou não de deficiência ou disfunção, nem sobre sua natureza e grau.

Assim, entre as várias tentativas para se organizar, sistematizar, qualificar e, se possível, hierarquizar (em bases semi-quantitativas) as eventuais deficiências ou disfunções provocadas pelos transtornos mentais, em bases objetivas, os critérios propostos pela Associação Médica Americana (AMA), em seus Guides to the Evaluation of Permanent Impairment (4a. edição, 1995), parecem-se úteis como referência nesta direção, e serão aqui mencionados, dada a inexistência de outros, na prática previdenciária brasileira. Outros critérios e “baremos” existem em outros países e mesmo recomendados internacionalmente, porém, a opção pelos critérios da AMA pareceu vantajosa e menos vinculada a tabelas quantitativas exageradamente rígidas e fortemente impregnadas com o viés médico-legal, em detrimento dos propósitos que norteiam o sistema previdenciário brasileiro, aliás a própria lei e sua regulamentação.

Assim, os indicadores e parâmetros levados em conta no sistema da AMA organizam a disfunção ou deficiência causadas pelos transtornos mentais e do comportamento em quatro áreas:
Limitações em atividades da vida diária, que incluem atividades como auto-cuidado, higiene pessoal, comunicação, ambulação, viagens, repouso e sono, atividades sexuais e exercício de atividades sociais e recreacionais. O que é avaliado não é simplesmente o número de atividades que estão restritas ou prejudicadas, mas o conjunto de restrições ou limitações, como um todo, e que eventualmente afetam o indivíduo como um todo.
Exercício de funções sociais: refere-se à capacidade do indivíduo de interagir apropriadamente e comunicar-se eficientemente com outras pessoas. Inclui a capacidade de conviver com outros, tais como membros de sua família, amigos, vizinhos, atendentes e balconistas no comércio, zeladores de prédios, motoristas de taxi ou ônibus, colegas de trabalho, supervisores ou supervisionados, sem altercações, agressões, xingamento, ou sem o isolamento do indivíduo, em relação ao mundo que o cerca.
Concentração, persistência e ritmo, também denominados “capacidade de completar ou levar a cabo tarefas”. Estes indicadores ou parâmetros referem-se à capacidade de manter a atenção focalizada o tempo suficiente para permitir a realização cabal, em termpo adequado, de tarefas comumente encontradas no lar, na escola, ou nos locais de trabalho. Estas capacidades ou habilidades podem ser avaliadas por qualquer pessoa, principalmente se for familiarizada com o desempenho “anterior”, “basal” ou “histórico” do indivíduo, mas eventualmente a opinião de profisionais psicólogos ou psiquiatras, com bases mais objetivas, poderá ajudar a avaliação.
Deterioração ou descompensação no trabalho: refere-se a falhas repetidas na adaptação a circunstâncias estressantes. Frente a situações ou circunstâncias mais estressantes ou de mais elevada demanda, os indivíduos saem, desaparecem, ou manifestam exarcerbações dos sinais e sintomas de seu transtorno mental ou comportamental. Em otras palavras, descompensam, e têm dificuldade de manter as atividades da vida diária, ou o exercício de funções sociais, ou a capacidade de completar ou levar a cabo tarefas. Aquí, situações de stress, comuns em ambientes de trabalho, podem incluir o atendimento de clientes, a tomada de decisões, a programação de tarefas, a interação com supervisores e colegas, etc.

Estas quatro áreas de eventual deficiência ou disfunção dos pacientes com transtornos mentais ou do comportamento (atividades da vida diária, funções sociais, concentração e adaptação), podem permitir, como propõe a AMA, uma pontuação ou estagiamento, em bases semi-quantitativas, que permitiria classificar a deficiência ou disfunção em cinco graus ou níveis, a saber:

q Grau ou Nivel 1 – Não se nota deficiência ou disfunção.

q Grau ou Nível 2 -Disfunção ou deficiência leve, mas o nível é compatível com o exercício da maioria das funções sociais úteis.

q Grau ou Nível 3 – Disfunção ou deficiência moderada: os níveis de disfunção ou deficiência são compatíveis com algumas, mas não todas funções sociais úteis.

q Grau ou Nível 4 – Disfunção ou deficiência marcantes: os níveis de disfunção ou deficiência impedem significativamente as funções sociais.

q Grau ou Nível 5 – Disfunção ou deficiência extremas: os níveis de deficiência impedem totalmente as funções sociais úteis (são impeditivas).




V – INFORMAÇÕES NECESSÁRIAS PARA O PRONUNCIAMENTO MÉDICO-PERICIAL SOBRE A EXISTÊNCIA (ou não) DE “INCAPACIDADE LABORATIVA” DO SEGURADO COM DIAGNÓSTICO DESTA DOENÇA



“Incapacidade” (“disability”), segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS) é “qualquer redução ou falta (resultante de uma “deficiência” ou “disfunção”) da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano, ou que esteja dentro do espectro considerado normal ”. Refere-se a coisas que as pessoas não conseguem fazer. Por exemplo, após um acidente vascular cerebral (AVC), que produziu as “deficiências” ou “disfunções” acima referidas, a pessoa poderá não conseguir caminhar, vestir-se, dirigir um automóvel, etc.Para fins previdenciários é valorizada a “incapacidade laborativa”, ou “incapacidade para o trabalho”, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (…) Para a imensa maioria das situações, a Previdência trabalha apenas com a definição apresentada, entendendo “impossibilidade” como incapacidade para atingir a média de rendimento alcançada em condições normais pelos trabalhadores da categoria da pessoa examinada. Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava, e nunca os da média da coletividade operária”.

Portanto, para o pronunciamento médico-pericial sobre a existência (ou não) de “incapacidade laborativa” do segurado, é imprescindível considerar as seguintes informações:

ü Diagnóstico da doença

ü Natureza e grau de “deficiência” ou “disfunção” produzida pela doença

ü Tipo de atividade ou profissão e suas exigências

ü Indicação ou necessidade de “proteção” do segurado doente, por exemplo, contra re-exposições ocupacionais a “agentes patogênicos” sensibilizantes ou de efeito cumulativo

ü Eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao “agente patogênico” relacionado com a etiologia da doença

ü Dispositivos legais pertinentes (por exemplo: Normas Regulamentadoras do Ministério do Trabalho, ou de órgãos da Saúde, ou acordos coletivos, ou profissões regulamentadas, etc.)

ü Idade e escolaridade do segurado

ü Suscetibilidade ou potencial do segurado a readaptação profissional

ü Mercado de trabalho e outros “fatores exógenos”

Em bases técnicas, a “incapacidade laborativa” poderia ser classificada em:

ü Total ou parcial

ü Temporária ou indefinida

ü Uniprofissional

ü Multiprofissional

ü Oniprofissional

Contudo, a legislação previdenciária vigente não contempla todas estas alternativas, e se espera que o médico-perito se pronuncie sobre:

ü A existência (ou não) de “incapacidade laborativa” no curto-prazo, com o correspondente benefício previdenciário do “auxílio-doença”, como regulamentado pelos Arts. 71 a 80 do Decreto 3048/99.

ü A concessão (ou não) de “auxílio-acidente”, “concedido, como indenização, ao segurado empregado (…) quando, após a consolidação das lesões decorrentes do acidente de qualquer natureza, resultar seqüela definitiva” que se enquadre nas condições estabelecidas pelo Art. 104 do Decreto 3048/99.

ü A concessão (ou não) de “aposentadoria por invalidez” devida ao segurado que, “estando ou não em gozo de auxílio-doença, for considerado incapaz para o trabalho e insuscetível de reabilitação para o exercício de atividade que lhe garanta a subsistência” , nas condições estabelecidas pelos Arts. 43 a 50 do Decreto 3048/99.




VI – OBSERVAÇÕES ADICIONAIS ÚTEIS PARA OS PROCEDIMENTOS MÉDICO-PERICIAIS



Bibliografia e Leituras Recomendadas:BERTOLOTE, J. M. (Org.) – Glossário de Termos de Psiquiatria e Saúde Mental da CID-10 e seus Derivados. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J. & GREBB, J. A – Compêndio de Psiquiatria. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

OMS – Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento da CID-10: Descrições Clínicas e Diretrizes Diagnósticas – Coord. Organização Mundial da Saúde; trad. Dorgival Caetano. Porto Alegre, Artes Médicas, 1997.

REY, L. – Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan. 1999.

SELIGMANN-SILVA, E. – Psicopatologia e Psicodinâmica no Trabalho. In: MENDES, R. (Ed.) – Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro, Atheneu, 1995. p. 287-310.

metodo de avaliacao

creio que o melhor metodo de avaliacao se dá na presença entre aluno e professores, assim sendo, os professores podem apontar as falhas para futuro crescimento do aluno, o que vai ao desencontro do que acontece hoje, onde uma banca faz uma reuniao e dita uma nota

sexta-feira, 11 de novembro de 2011

Discutindo avaliação...

Caros (as) doutorandos (as) em estágio no ambulatório de medicina do trabalho:
Afinal, como vcs acham que deveria ser a "avaliação justa"?
Que critérios vcs acham que deveriam ser considerados em uma avaliação de um doutorando em final de curso?
Vamos discutir sobre isso?
 Vamos conversar e definir juntos como será a avaliação de vocês nesta passagem pelo ambulatório de medicina do trabalho?
Postem suas opiniões a respeito desse assunto.
Aguardo a contribuição de todos. Afinal, quem cala concorda...
Abraço do Flávio Magajewski

Acolhimento última turma Ambulatório 2011

Caros doutorandos em estágio no ambulatório de Medicina do Trabalho:
Vamos fazer deste espaço um lugar de encontro mesmo quando não estamos no ambulatório?
A idéia é que cada um leia a produção sobre LER DORT já postada por colegas em outros rodízios, faça uma pesquisa sobre uma patologia de sua preferência - sugiro que vcs se dividam para que possamos discutir o maior número delas - e postem uma síntese relativa ao diagnóstico e conduta nestes casos, incluindo considerações legais e ocupacionais pertinentes.
Lembro que além das referencias habituais nas especialidades envolvidas (neuro e ortopedia), podemos utilizar o livro Doenças relacionadas ao trabalho: manual de condutas para os serviços de saúde que está no computador em pdf .
Voltamos a conversar sobre o assunto na próxima semana, ok?
Aproveito para desejar um ótimo feriado para todos e todas.
Flávio Magajewski