Caso
Clínico:
QP:
“cansaço constante”.
HDA:
Paciente relata que a 7 meses sente um cansaço
constante, durante todo o dia, que não melhora com descanso ou sono. Relata
que o cansaço é tanto mental quanto físico e que já acorda pela manhã sem
disposição. Relata insônia inicial,
tendo dificuldade para “desligar a cabeça” e ocorrência de despertares durante o
sono em freqüência de 3 por noite, dorme uma média de 4 horas por dia. Relata
que trabalha em escritório de advocacia com jornada de 12 horas diárias, além
do trabalho que precisa ser realizado em casa, há tempos não possui tempo para
lazer pessoal e recentemente nem sente mais vontade de realizar atividades que
antes gostava. Refere que recentemente tem sido pressionado pelos chefes no
trabalho devido à falta de produção, que ele mesmo relaciona com o desgaste
extremo que vem sentindo
ISDAS:
Relata também cefaléia occipto-cervical
em freqüência de 4 vezes por semana. Relata também anedonia e se diz irritado
com freqüência durante o período que iniciou o cansaço. Refere também perda de apetite, tendo emagrecido 5 kg
em 2 meses.
HMP: HAS
com diagnóstico há 1 ano, em tratamento. Cirurgia de apendicectomia há 20 anos.
HMF: Mãe
com HAS, Pai com DPOC.
HFSP: Não
tabagista; etilista: 20 latinhas de cerveja por semana, aos fins de semana.
Em
uso de: - Captopril 25 mg 2cp 12/12 hs.
- HCTZ 25 mg 1x ao dia.
Exame
Físico: BEG, LOC, MUC, AAA.
Peso:
70 kg Estatura: 1,80 m. IMC: 21,6 kg/m2.
FC:
72 bpm. FR: 14 irpm. PA: 130 x 85 mmHg.
AC:
RCR 2T, BRNF S/S. AP: MV+ bilateralmente, S/RA.
Abdm:
flácido, indolor, sem massas palpáveis.
MMII:
sem edema, pulsos periféricos preservados.
Tireóide
palpável, consistência fibro-elástica, sem nódulos, móvel à deglutição.
Exame
neurológico: Força preservada em ambos MMII e MMSS, reflexo cutâneo-plantar em
flexão em ambos os pés, reflexos patelares presentes e normais, tônus normais
em MMII e MMSS, sensibilidade preservada.
Hipótese
Diagnóstica: Neurastenia relacionada ao trabalho.
Conduta:
Orientação quanto ao caráter e fatores causais da doença, assim como sobre a
necessidade de prograram períodos para descanso, lazer e atividades esportivas.
Orientado também cessar etilismo ou diminuir para o limite tolerado para o sexo
masculino, que é de 30g de etanol ao dia (2 latinhas de cerveja, 1 taça de
vinho ou uma dose de 50ml de destilados).
Prescrito psicoterapia
cognitivo-comportamental.
Prescrito Stilnox 10 mg antes
de dormir.
Solicitado hemograma, CPK,
vit. B12, glicemia, AST, ALT, creatinina, TSH.
Solicitado agendar visita ao
local de trabalho e conversa com compnaheiros de trabalho e responsáveis pelo
empregado.
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