quinta-feira, 15 de março de 2012


Caso Clínico:

Id: BW, 45 anos, advogado, divorciado, cor branca.
QP: “cansaço constante”.
HDA: Paciente relata que a 7 meses sente um cansaço constante, durante todo o dia, que não melhora com descanso ou sono. Relata que o cansaço é tanto mental quanto físico e que já acorda pela manhã sem disposição. Relata insônia inicial, tendo dificuldade para “desligar a cabeça” e ocorrência de despertares durante o sono em freqüência de 3 por noite, dorme uma média de 4 horas por dia. Relata que trabalha em escritório de advocacia com jornada de 12 horas diárias, além do trabalho que precisa ser realizado em casa, há tempos não possui tempo para lazer pessoal e recentemente nem sente mais vontade de realizar atividades que antes gostava. Refere que recentemente tem sido pressionado pelos chefes no trabalho devido à falta de produção, que ele mesmo relaciona com o desgaste extremo que vem sentindo
ISDAS: Relata também cefaléia occipto-cervical em freqüência de 4 vezes por semana. Relata também anedonia e se diz irritado com freqüência durante o período que iniciou o cansaço. Refere também perda de apetite, tendo emagrecido 5 kg em 2 meses.
HMP: HAS com diagnóstico há 1 ano, em tratamento. Cirurgia de apendicectomia há 20 anos.
HMF: Mãe com HAS, Pai com DPOC.
HFSP: Não tabagista; etilista: 20 latinhas de cerveja por semana, aos fins de semana.
Em uso de: - Captopril 25 mg 2cp 12/12 hs.
                     - HCTZ 25 mg 1x ao dia.

Exame Físico: BEG, LOC, MUC, AAA.
Peso: 70 kg            Estatura: 1,80 m.           IMC: 21,6 kg/m2.
FC: 72 bpm.          FR: 14 irpm.          PA: 130 x 85 mmHg.
AC: RCR 2T, BRNF S/S.                   AP: MV+ bilateralmente, S/RA.
Abdm: flácido, indolor, sem massas palpáveis.
MMII: sem edema, pulsos periféricos preservados.            
Tireóide palpável, consistência fibro-elástica, sem nódulos, móvel à deglutição.
Exame neurológico: Força preservada em ambos MMII e MMSS, reflexo cutâneo-plantar em flexão em ambos os pés, reflexos patelares presentes e normais, tônus normais em MMII e MMSS, sensibilidade preservada.

Hipótese Diagnóstica: Neurastenia relacionada ao trabalho.

Conduta: Orientação quanto ao caráter e fatores causais da doença, assim como sobre a necessidade de prograram períodos para descanso, lazer e atividades esportivas. Orientado também cessar etilismo ou diminuir para o limite tolerado para o sexo masculino, que é de 30g de etanol ao dia (2 latinhas de cerveja, 1 taça de vinho ou uma dose de 50ml de destilados).
                   Prescrito psicoterapia cognitivo-comportamental.
                   Prescrito Stilnox 10 mg antes de dormir.
                   Solicitado hemograma, CPK, vit. B12, glicemia, AST, ALT, creatinina, TSH.
                   Solicitado agendar visita ao local de trabalho e conversa com compnaheiros de trabalho e responsáveis pelo empregado.

Nenhum comentário:

Postar um comentário