Síndrome do canal cubital.

 Síndrome do canal cubital.

 A Síndrome do canal cubital compreende uma série de sintomas e sinais que ocorrem quando há um comprometimento do nervo ulnar quando este transita pelo canal cubital no cotovelo. O canal cubital localiza-se entre o epicôndilo medial do úmero e o olécrano da ulna. No seu interior transita o nervo ulnar,que nesta posição é relativamente superficial, sendo recoberto por uma condensação de tecido conjuntivo e pele;a compressão do nervo ulnar é a responsável por aquela sensação de choque quando batemos nosso cotovelo numa superfície dura. O local de compressão mais comum é no canal cubital (sulco retroepicondilar), porém o nervo pode ser comprimido em outras localizações, provocando a Síndrome do canal cubital, tanto no braço quanto no antebraço, que necessita a avaliação de um especialista para o correto diagnóstico topográfico. O sintoma inicial, e mais freqüente é a alteração da sensibilidade e amortecimento no dedo anularem e mínimo que pode irradiar para a parte de dentro do antebraço e cotovelo. A dor no cotovelo pode estar presente, mas não é um sintoma muito freqüente, e não está relacionada à gravidade do comprometimento do nervo. A gravidade da doença é verificada com a perda da sensibilidade na mão associada ‘a fraqueza ou até paralisia de alguns músculos na mão que estão sob a influência do nervo ulnar. Além da perda da capacidade de executar movimentos finos com a mão afetada pode ocorrer atrofia muscular, que se não tratada na fase inicial, à atrofia, pode ser irreversível. As causas mais freqüentes para esta síndrome são: sinovites,osteófitos,músculos anômalos, tumores,calos ósseos,aderências epineurais e hematomas. Outra doença a ser lembrada é a hanseníase. Na investigação clínica é necessário a realização de exame de eletroneuromiografia para confirmar o diagnóstico e quantificar o grau de comprometimento do nervo e músculos. Exames de imagem como radiografia, ecografia e ressonância magnética são solicitados quando há suspeita de lesões ósseas ou tumorais. O tratamento nas fases iniciais da doença geralmente é conservador, desde que não haja lesão tumoral ou provocada por calos ósseos. Consiste basicamente de medicação sintomática, repouso do membro afetado por 4 a 6 semanas,reeducação postural e retirada de fatores precipitantes. Em casos em que o tratamento clínico falha ou a severidade da doença é mais avançada há a necessidade de tratamento cirúrgico. Há várias técnicas cirúrgicas para tratamento do nervo ulnar na Síndrome do canal cubital, todas com suas vantagens e desvantagens, sendo importante para sua indicação o correto diagnóstico, o perfeito estadiamento da doença para que o médico assistente discuta com seu paciente o prognóstico da doença e o que esperar da recuperação pós-operatória. Exemplo disto é a atrofia muscular, que se já estabelecida antes do tratamento cirúrgico normalmente não melhora.

Síndrome do Canal de Guyon

Sindrome do Canal de Guyon

            Dentre as causas compressivas que causam dor e parestesia de membros superiores (MMSS) devem ser citadas aquelas que acometem o nervo ulnar.

            Em 1908 o Dr. Hunt descreveu um caso de paralisia do nervo ulnar secundária à compressão deste nervo na face lateral do punho, em sede anatômica conhecida como Canal de Guyon.

            A Compressão do Nervo Ulnar ao nível do Canal de Guyon é uma alteração pouco descrita na literatura, porém de importância clinica pelos distúrbios funcionais e sensitivos que provoca. Ela ocorre por inúmeros fatores incluindo os cistos sinoviais de punho, os macro traumatismos de punho, as fraturas de ossos da mão (osso ganchoso), a fratura do 1/3 distal do rádio, os micro traumatismos de repetição, a trombose de artéria ulnar e até devido a causas congênitas, como musculatura anormal no interior do canal.

            Pelo fato do Canal de Guyon ser anatomicamente situado na face lateral interna do punho, a compressão decorrente desta alteração acometerá a região da mão inervada pelo nervo ulnar (4º e 5º dedos).

            A sintomatologia decorrente da compressão do nervo ulnar é variável, podendo levar à sintomas sensitivos, motores ou à combinação de ambos, dependendo da sede da lesão. Variam entre disestesias, dor, fraqueza e hipotrofia muscular, sensação de frio e intolerância ao calor distribuídos na margem ulnar da mão e 4º e 5º dedos. A sensação de dor, dormência e por vezes, de choque nos locais inervados pelo nervo ulnar, são as causas que fazem com que os pacientes procurem os especialistas, na tentativa de obter alívio destas sensações.

            Por ser uma síndrome compressiva, a confirmação diagnóstica é feita através da Eletroneuromiografia (ENMG), onde a presença de achados como retardo da condução, diminuição do tempo de latência e diminuição da amplitude de onda confirmará a compressão do nervo ulnar.

            Uma vez verificada a compressão, o tratamento habitual é cirúrgico e consiste na descompressão do nervo.

            Diagnósticos feitos em fase inicial da doença não deixam seqüelas, permitindo o retorno do paciente a uma vida normal e sem limitação.

            A Síndrome do Canal de Guyon raramente é de origem profissional, sendo uma patologia auto limitada e de fácil tratamento.Parte superior do formulário

Síndrome do Desfiladeiro Torácico

                O desfiladeiro torácico é constituído pela primeira costela, artéria e veia subclávias, plexo braquial, clavícula e ápice pulmonar. A síndrome é o termo utilizado para definir diversos sinais e sintomas causados pela compressão das estruturas neurovasculares quando de sua passagem entre a base do pescoço e a axila. Para ocorrer a síndrome, é necessário: estreitamento anatômico (como a presença da costela cervical ou pelo processo transverso alongado do C7) e algum tipo de traumatismo que desencadeie os sintomas. A incidência da SDT varia de 3 a 80 casos por 1.000 habitantes,  em que a maioria dos pacientes são mulheres adultas, com idade entre 18 e 55 anos, com proporção homem/mulher de 1:9.

                Entre os fatores causais está o trabalho em posição forçada com elevação e abdução dos braços acima da altura dos ombros empregando força, flexão e/ou hiperextensão de ombros, compressão sobre o ombro ou do ombro contra algum objeto e flexão lateral do pescoço.

                As manifestações clínicas são diversas, e a maior parte dos achados clínicos é de compressão neurológica. Os sinais e sintomas da síndrome do desfiladeiro torácico (SDT) neurogênica verdadeira são devidos à compressão do tronco inferior do plexo braquial, que corresponde às raízes C8/T1.

                A SDT pode ser classificada em três formas: neurogênica, venosa e arterial. A neurogênica apresenta-se com sintomas localizados nas extremidades superiores e atribuíveis à compressão do plexo braquial. A venosa, também conhecida como Síndrome de Paget-Schroetter, envolve a oclusão venosa subclávio-axilar, com formação de trombos e embolização raras. A arterial resulta da obstrução da artéria subclávia com claudicação, formação de trombos e embolização possíveis.

                Na maioria dos casos, o sintoma inicial é dor na região medial do braço e antebraço ou dor difusa em todo o membro superior. Parestesia na região medial da mão, principalmente no 4° ou 5° dedo são frequentes. Tanto a dor quanto as parestesias são intermitentes e tem como fator de piora o esforço físico e o período noturno. Na evolução do quadro, os pacientes começam a apresentar fraqueza da musculatura da mão. A maioria dos casos apresenta atrofia da região tenar da mão.

                Compressão da artéria subclávia geralmente cursa com extremidade fria, fraqueza, cansaço do membro acometido, dor difusa e diminuição da amplitude do pulso arterial. As alterações venosas apresentam-se frequentemente com trombose venosa, distensão dos vasos superficiais e graus variáveis de dor. A PA está reduzida no membro acometido. O teste de Adson é o mais indicado para tal patologia, pois consiste em voltar a cabeça para o lado dos sintomas, estendendo a cabeça para trás, abduzindo o braço e inspirando profundamente. Considera-se "positivo" o teste quando se consegue a obliteração do pulso radial naquele braço e a reprodução das queixas do paciente.

                Como exames complementares, pode ser solicitado: radiografia de coluna cervical, para visualização de anormalidades ósseas, incluindo costela cervical ou aumento de tamanho de processo transverso de C7; radiografia de tórax que ajuda a afastar a hipótese de tumor de Pancoast; radiografias dos ombros, para afastar quadros de manguito rotatório; tomografia computadorizada e ressonância magnética, que pouco contribuem para a confirmação diagnóstica, embora possam auxiliar na exploração de hipóteses diferenciais; pletismografia digital, que, quando solicitada para explorar lesões vasculares distais, tem sido responsabilizada por mostrar grande proporção de falsos-positivos e falsos-negativos; arteriografia (Doppler dinâmico), que tem sido recomendada como um exame capaz de confirmar a existência de compressão vascular; além da avaliação eletrofisiológica pela eletroneuromiografia. Caso a compressão do tronco inferior esteja presente, aparecerão na avaliação eletromiográfica sinais de degeneração axonal aguda e crônica dos músculos pertencentes ao miótomo de C8-T1.

                O tratamento consiste em uma série de exercícios mantidos por cerca de 6 semanas, para alongar a musculatura anterior do tórax, fortalecer os músculos da cintura escapular e a parte posterior do tórax, mover a cabeça e o pescoço para a posição normal (corrigir postura de cabeça fletida ou curvada anteriormente). A correção da posição usada para dormir deve completar a orientação visando ao melhor controle dos sintomas noturnos. Na presença de costela cervical, que costuma aparecer em apenas um dos lados ou na ausência de resposta ao tratamento conservador, o tratamento cirúrgico estará indicado.

Lombalgia

Epidemiologia
A prevalência da lombalgia é de 65 a 85%. Tendo uma taxa de recorrência de 60%  em 1 ano.

Fatores de Risco
 Ocupação, obesidade, ansiedade,depressão,tabagismo,gestação,e má postura.

Quadro clínico
A lombalgia mecânica comum - que não tem causa anatômica é autolimitada, em geral dura de 4-5dias. Se caracteriza por dor limitada à região lombar e nádegas, sem irradiação, sendo agravada pelo esforço físico, podendo ser aguda e ter como posição antálgica a cifoescoliose. Nesse caso como há ausência de sintomas físicos de alarme, não é necessário investigação radiológica.

Sinais de alerta para causas anatômicas:
Perda de peso
Sintomas sistêmicos
Dor noturna
Dor que não alivia com repouso
História de neoplasia maligna
Dor súbita sugestiva de fratura vertebral
Sinais e sintomas neurológicos
Idade maior que 50 anos
Limitação da mobilidade espinhal
 Nesse caso a investigação radiológica se faz necessária. Podendo ser utilizado TC e RNM.

Causas de  lombalgia
 Dor visceral referida (Cólica renal, pancreatite, endometriose)
Osteomielite vertebral
Tumor espinhal
Espondilite anquilosante
Fratura vertebral
Pós-traumático
Hérnia de disco lombar
Estenose espinhal lombar degenerativa
Obs: Na presença de causa orgânica, haverá outros sintomas além da dor lombar. Fato importante para diferenciar da lombalgia mecânica comum.

Tratamento
AINE e reabilitação
Analgésicos
Repouso prolongado não é recomendado.
Identificar  e corrigir, se possível, fatores de risco. Como no caso da ergonomia laboral.





 

SÍNDROME DO OMBRO CONGELADO

 Introdução

Síndrome do ombro congelado ou capsulite adesiva (CA) é uma das síndromes dolorosas do ombro, que mais tem gerado controvérsias, tanto no diagnóstico como na terapêutica. Isto se deve à complexa etiologia, muitas vezes desconhecida e a semelhante clínica com outras patologias relacionadas com o ombro. 

Anatomia e Fisiopatologia

A capsula articular da articulação do ombro (glenoumeral) funciona como uma bolsa que contém o líquido articular, responsável pela nutrição da cartilagem e pela lubrificação desta articulação. A cápsula articular tem uma quantidade considerável de folga, apresentando um tecido mais frouxo que permite o ombro realizar todos os movimentos e ajuda a estabilizar esta articulação.No ombro congelado, existe uma inflamação da cápsula articular que se "enruga, enrijece", diminui de tamanho e fica mais rígida. Isto limita seriamente a capacidade do ombro se movimentar, e faz com que o ombro "congele" causando muita dor.

As alterações articulares progressivas da ocorrem em quatro estádios.

Estágio I (pré-adesivo): há reação inflamatória sinovial;

Estágio II(sinovite adesiva aguda): há sinovite proliferativa e início do colabamento das paredes dos recessos articulares e aderências da cápsula na cabeça do úmero;

Estágio III (maturação): há regressão da sinovite e franco colabamento do recesso axilar;

Estágio IV (crônico): as aderências estão maduras, retraídas e restringem fortemente os movimentos da cabeça do úmero em relação à glenóide.

Classificação

Pode ser classificado em:

Primário ou Idiopático: que contém o grupo em que ocorre a contratura capsular que aparece após mínimo ou nenhum trauma e tem um processo fibrótico intrínseco na cápsula; além disso, a etiologia é desconhecida;

Secundária: pode começar depois de uma lesão no ombro como fratura ou cirurgia, após período de imobilização (por alguma razão, imobilização de uma articulação após uma lesão parece desencadear a resposta auto-imune em algumas pessoas), estar associado a cirurgias não relacionadas com o ombro, e até mesmo após um ataque cardíaco, patologias pulmonares, diabetes e outros problemas do ombro como bursite, lesões do manguito rotator ou síndrome do impacto. A grande diversidade de condições clínicas as quais pode estar associada, justifica a controvérsia sobre a etiopatogenia.Vários estudos indicam que a natureza da lesão que provoca a retração capsuloligamentar é, ou pode ser multifatorial.

Etiologia

A Incidência da CA é de cerca de 2% na população. Principalmente, na faixa etária dos 40 a 60 anos. Mesmo apresentando uma diferença muito pequena ocorre mais no sexo feminino que o masculino, sendo o lado mais acometido o não dominante, e bilateral em 10 a 20% dos casos. Algumas patologias geram uma maior predisposição para desenvolver capsulite adesiva. Os pacientes que apresentam diabetes mellitus têm incidência de 10 a 20% e cerca de 40% são bilaterais.

Evolução Clínica

A dor, de início insidioso que se agrava rapidamente, é o primeiro sintoma da doença que progride em três fases.

Fase 1(Inflamatória / Dolorosa): aparece de maneira insidiosa, gradual, mal localizada, com perda lenta e progressiva da mobilidade passiva e ativa do ombro, e tem como sintoma principal a dor. Apresenta duração de 2 a 6 meses.

Fase 2(Rigidez): caracteriza-se pela limitação da mobilidade, principalmente rotação externa, elevação até 100 graus, com dor leve e persistente. Esta fase pode variar de 6 a 24 meses.

Fase 3(Remissão da doença / “Descongelamento”) ocorre o retorno gradual dos movimentos, de forma lenta e progressiva ao longo de meses. O período de duração desta última fase pode variar de 6 a 12 meses.

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico, Os exames complementares que podem ser solicitados são: radiografias simples, radiografias com contraste intra-articular (artrografia com duplo contraste ou pneumo-artrografia) e ressonância magnética com contraste intra-articular ou endovenoso. A finalidade do contraste intra-articular é distender a cápsula articular e verificar a sua retração para confirmar o diagnóstico.

Tratamento 

O tratamento  é principalmente conservador, sem necessidade de cirurgia. A maioria dos pacientes melhoram muito, mas o processo pode levar meses. O tratamento inicial é feito com antiinflamatórios com objetivo de diminuir a inflamação, aumentar a amplitude de movimento do ombro e aliviar os sintomas. Fisioterapia também é utilizada para recuperar o movimento e a função de seu ombro. Em alguns casos podemos lançar mão de bloqueios anestésicos do nervo supra-escapular, que podem ser realizados de forma seriada (semanalmente) para ajudar a reduzir a dor e permitir uma fisioterapia adequada. Se o progresso na reabilitação é lento, pode-se realizar manipulação sob anestesia, em que é realizada uma manipulação para soltar estes tecidos encurtados, ou uma liberação artroscópica em que o tecido cicatricial e algumas partes da cápsula articular são cortados para ajudar a "soltar" ombro.

SINDROME DO TÚNEL DO CARPO

Definição

            A Síndrome do Túnel do Carpo (STC) é a neuropatia compressiva mais comum, melhor definida e mais estudada do ser humano. O nervo mediano pode ser comprimido na região do túnel do carpo por qualquer proliferação tenossinovial, anormalidade da articulação do punho, tumor ou anomalia muscular.

            O túnel do carpo é delimitado dorsal e lateralmente pelos ossos do carpo e ventralmente (volar) pelo espesso ligamento transverso do carpo. Pelo seu interior passam além do nervo mediano, mais nove tendões flexores (flexor digitorum superficialis I-IV, flexor digitorum profundus I-IV e flexor pollicis longus), deixando o espaço muito vulnerável a anormalidades inflamatórias desses últimos, ocasionando edema e aumento pressórico no túnel.

            A compressão do nervo mediano no túnel do carpo decorre na maioria dos casos de tenossinovite crônica flexora não específica, podendo ocorrer também em muitas outras entidades nosológicas ou lesões que ocupem espaço no túnel. O diagnóstico clínico e eletrofisiológico precisos, com tratamento precoce, conduzem à cura completa na maioria dos casos.

Epidemiologia

A STC é mais comum entre mulheres, atingindo pico de prevalência entre 45-54 anos. Taxas de prevalência na população relatadas na literatura são de 0,15% a 1,55%, 5,8% em mulheres e 0,6% em homens. A prevalência em uma população 25 a 74 anos, determinada clinica e eletrofisiologicamente, foi 2,7%.

A STC é condição médica de pessoas da idade adulta média e a maioria das pessoas desta faixa etária trabalha. Por isso, mais frequentemente do que não, a síndrome ocorre em uma situação de trabalho. Tanto queixas sensitivas quanto alterações de condução nervosa parecidas com aquelas produzidas pela compressão do nervo mediano ao nível do punho são muito comuns entre trabalhadores.

Os estudos mais modernos sobre a prevalência de STC em trabalhadores foram realizados por pesquisadores da Ann Harbor University, Michigan, EUA, revelaram que num grupo de cerca de 800 trabalhadores, as atividades da economia moderna mais representativas foram fabricação de móveis, contêineres, autopeças, velas de automóvel e processamento de dados.

Sintomatologia

O quadro clínico é caracterizado por parestesias (formigamento) progressivas na mão, no início noturnas e posteriormente com duração mais prolongada, que desaparecem com movimentos da mão. As parestesias são localizadas na palma da mão e dedos, mas o paciente pode relatar sintomas dolorosos mais proximais, às vezes atingindo até o ombro. Com a progressão da doença pode ocorrer fraqueza e atrofia dos músculos da eminência tenar. A pesquisa da sensibilidade pode estar alterada. Certas manobras, como os testes de Tinel e Phalen, podem provocar os sintomas.

Investigação

A investigação básica para STC deve incluir radiografias do punho (fraturas prévias, deformidades locais, doença articular/óssea primária e tumorações locais), exames para investigação de doenças sistêmicas (diabetes mellitus, hipeotiroidismo, acromegalia ou gota), avaliação de neuropatia periférica (eletroforese de proteínas, biópsia tecidual para amilóide, exame do líquido céfalorraqueano e avaliação de doenças do tecido conjuntivo) e teste para gravidez, quando pertinente.

O diagnóstico diferencial deve incluir radiculopatia cervical, plexopatia braquial, neuropatia do mediano proximal, neuropatia periférica, síndrome do desfiladeiro torácico e desordens centrais como esclerose múltipla e infarto cerebral.

Eletroneuromiografia

O principal método diagnóstico para a STC é o exame eletroneuromiográfico, particularmente condução nervosa, comprovando bloqueio sensitivo-motor do nervo mediano no carpo, com aumento de latência e redução da velocidade de condução (VC). A redução da VC no sítio compressivo decorre de desmielinização focal (para-nodal) ou segmentar (internodo completo) que representam base fisiopatogênica das neuropatias compressivas.

Ressonância Magnética

O estudo da região do carpo por ressonância magnética pode demonstrar configuração anormal do nervo, ajudando a predizer quais pacientes poderão ter melhor resultado cirúrgico; o exame, contudo, deve ser reservado para casos complicados, resultado cirúrgico insatisfatório ou em casos com neuropatia associada; a ressonância magnética apresenta boa correlação clínica, eletrofisiológica e cirúrgica.

Tratamento

O tratamento da STC clássica, sem doença sistêmica, massa no punho, deformidade óssea maior ou infecção, deve ser iniciado se a sintomatologia interfere nas atividades diárias do(a) paciente.

Inicialmente recomenda-se tratamento conservador com “splints”, modificação das atividades, remoção de constricções e medicações anti-inflamatórias não hormonais e diuréticos. O tratamento por injeção local de corticosteróides pode ser feito para casos selecionados e repetido no máximo 3 vezes com 3-6 semanas de intervalo; pode haver risco de infecção, ruptura de tendões, aumento na lesão do nervo mediano e distrofia simpática reflexa.

O tratamento cirúrgico deve ser reservado para casos mais graves ou após tratamento conservador ineficaz. Além da liberação do ligamento transverso do carpo, deve ser feita tenossinovectomia com exploração do canal carpiano; a neurólise é controversa, sendo melhor indicada nos casos graves com déficit sensitivo persistente e atrofia.

Tenossinovite Estenosante de De Quervain

A Tenossinovite Estenosante de De Quervain foi descoberta em 1895, por um cirurgião suíço chamado Fritz de Quervain, também sendo conhecida como “torcedura das lavadoras”.

Fisiopatologia

A doença de De Quervain é a constrição dolorosa da bainha comum dos tendões dos músculos abdutor longo e extensor curto do polegar, no primeiro compartimento dorsal, a contrição se deve a um processo inflamatório pelo atrito ou movimentos repetitivos dos mesmos, que excedem a capacidade dos tendões de deslizar dentro da bainha comum.

Incidência

            A doença tem maior incidência entre as mulheres na faixa etária dos 30 a 50 anos, na qual as mulheres são acometidas numa razão de 8/1 em relação aos homens. Embora pessoas de qualquer idade e sexo podem vir a apresentar tal doença.

Sinais e Sintomas

Caracterizada pela dor em projeção do processo estilóide do rádio com ou sem irradiação que inicia em projeção para o antebraço, podendo chegar até o ombro. A dor piora com movimentos como os de pinça envolvendo o polegar, assim como com a abdução do mesmo dedo e com desvio ulnar do punho. No exame físico pode-se observar uma tumefação na região afetada, sinal de Finkelstain positivo, dor a palpação no processo estilóide e trajeto dos tendões.

Diagnóstico Clínico

            É importante que se obtenham radiografias do punho, para que seja descartada a possibilidade de qualquer patologia óssea. Além disso, uma calcificação associada à tendinite pode ser observada.

 Outros exames complementares que podem ser usados para diagnosticar a doença são: ressonância nuclear magnética e ultra-sonografia.

Complicações

As complicações que a Tenossinovite Estenosante de De Quervain pode apresentar são: dor crônica, perda da força, perda do movimento do polegar e também, de forma rara, pode ocorrer a ruptura do tendão.

Tratamento

O tratamento é realizado com doses de antiinflamatórios, analgésicos com objetivo de controlar a dor, reduzir o êxtase vascular, evitar contratura e retração capsular, também são necessárias sessões de fisioterapia. O tratamento cirúrgico é indicado após pelo menos 6 meses de tratamento conservador sem melhoras.

Bibliografia

SATO, Emilia Inque (Coord.). Guia de reumatologia. Barueri: Manole, 2004

Ministério da Saúde. Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços       de saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2001.

Feliz Ano Novo! Sejam bem-vindos ao Ambulatório de Medicina do Trabalho!

Caros doutorandos e doutorandas da 11ª fase Internato 2011-A:
Desejo boas vindas ao nosso espaço de interação virtual e postagem de material das pesquisas para complementar as atividades do ambulatório de Medicina do Trabalho. Esta semana vamos aprofundar o capítulo das LER-DORT. Aguardo a leitura dos capítulos 11 e 18 (mononeuropatias e disturbios osteomusculares) do livro "Doenças Relacionadas ao Trabalho: manual de procediemntos para os serviços de saúde" (disponível na internet pelo Google), a realização de outras leituras a partir das pesquisas pertinentes, e a postagem das resenhas relacionadas aos temas de cada um. Lembro que seria extremamente útil cada um construir um caso da LER DORT estudada, incluindo a história e evolução clínica e dados da história ocupacional, para que possamos discutir o tema das LER DORT mais próximos da realidade...
Abraço a todos e todas!!!
Professor Flávio Magajewski