Cervicalgia crônica

CASO CLÍNICO
• Id: BMO, 43 anos, masculino, casado,
dentista, natural e procedente de Tubarão.

• Queixa principal: “dor no pescoço”

• HDA: Paciente relata que há
aproximadamente 3 meses apresenta episódios de dores do tipo queimação na
região cervical e que muitas vezes irradia para ombros e braço direito. Refere limitação
de movimento do pescoço com piora no fim do dia e indica o uso de relaxantes
musculares como fator de alivio parcial da dor. Relata associação com mal estar
e insônia inicial. Nega trauma e/ ou outras queixas.
É portador de HAS e faz uso de
losartana 50mg, 1x/dia.

• HMP:
• Ex-
tabagista (parou há 10 anos e fumou por 8 anos)
• Colecistectomia
há 9 anos;

• HF:
• Pai
falecido por IAM aos 70 anos.
• Mãe
viva, portadora de HAS e DM2.

• Exame físico:
• BEG,
LOC, MUC, AAA
• FC:
68bpm FR: 19irpm PA: 130/80 mmHg
• Peso:
87Kg Altura: 1,72 IMC:29,7 (Sobrepreso)
• AC:
2T, RR, BNF, sem clicks ou estalidos
• AP:
MV+, bilateral, simétrico, SRA
• Abd:
inocente, flácido e globoso, ausência de dor, massas ou visceromegalias
• MMII:
panturrilhas livres, pulso presente e edema +{/4+.
• Região
cervical: dor durante extensão e flexão da cabeça. Ausência de sinais
flogísticos.

• Análise: Cervicalgia crônica

• Conduta:
• Solicitado:
Radiografia de coluna cervical inicialmente. TC de cervical posteriormente SN.
• Prescrito:
paracetamol 750mg 6/6 horas.
• Orientado
a diminuir a carga de trabalho e realizar alongamentos ou compressas de gelo.
• Realizar
acupuntura se acesso.

Identificação: M.S.s, 40 anos, masculino, golfista, casado, natural e procedente de Florianópolis-SC.

QP: “Dor no cotovelo”

HDA: Dor na parte medial do cotovelo, que irradia para o antebraço, tem como fator de agravo a flexão do punho e ao fechar a mão com os dedos para dentro, e fator de alivio repouso e uso de antiinflamatório. Quadro iniciou há dois meses e vem piorando progressivamente.

ISDAS: Nega outras queixas.

HMP: Hipertensão arterial, faz uso de Losartana 50mg 1 vez ao dia.

HMFS: Tabagista (15anos/maço). Faz atividade física regularmente.

HMF: Pais com hipertensão arterial. Pai teve IAM aos 44 anos.

Exame físico:

PA: 130x80 mmHg.

Ausculta Cardíaca: ritmo regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. FC: 60 bpm.

Ausculta pulmonar: MV presente bilateralmente, sem ruídos adventícios.

Abdomen: flácido, indolor a palpação.

MMII: ausência de edema, pulsos pediosos palpáveis.

Dor a palpação na face medial do cotovelo. Calor, rubor e edema no local.

Dor a flexão do punho, maior quando contra resistencia.


Exames Complementares:

Raio-x: Sem alterações.


Análise: Epicondilite medial do cotovelo.


Conduta: Afastamento da atividade.

Aplicar compressas de gelo. Importante elevar cotovelo; quando estiver deitado, colocar um travesseiro sob ele e ao sentar, usar o encosto da cadeira para apóia-lo.

Exercícios de reabilitação com um fisioterapeuta.

Prescrito diclofenaco 50mg três vezes ao dia e Omeprazol 20mg 1 vez ao dia, pela manhã em jejum por sete dias.

Caso persita o quadro, aplicação de injeção de cortisona na região do epicôndilo medial.

Orientada quanto a possibilidade de cirurgia caso não se resolva o quadro com o tratamento clínico.

Sarah Stoffel Dal-Ri.
Internato médico – 11ª fase.

RELATO DE CASO- Síndrome do Túnel Cubital

ID: R.J.P., 35 anos, feminina, telefonista, solteira, natural e procedente de Tubarão-SC.

QP: “dor e formigamento em dedos das mãos”

HDA: Paciente refere que há 4 meses iniciou com parestesia e dor em 4º e 5º dedos de ambas as mãos. Refere que a dor tem piora no período noturno e que melhora com a movimentação. Relata que associado a parestesia apresenta alguns episódios de perda de força nos dedos referidos. Paciente refere que permanece em posição de flexão de cotovelo por longas horas o que piora a parestesia e a dor.

ISDAS: Nega outras queixas.

HMP: Paciente com história de refluxo gastroesofágico; em uso de omeprazol 20mg 2 cp pela manhã.

Relata queda em cima de braço na infância com fratura e correção com imobilização.

HMFS: Nega tabagismo e etilismo.

HMF: Pai com HAS.

Exame físico:

PA: 110x80 mmHg.

FC: 72 bpm.

FR: 16 mpm.

Ausculta Cardíaca: ritmo regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros.

Ausculta pulmonar: MV presente bilateralmente, sem ruídos adventícios.

Abdomen: plano, flácido, sem dor a palpação, sem presença de visceromegalias.

MMII: ausência de edema, pulsos pediosos palpáveis.

Sinal de Phalen e Tinel positivos.

Alterações de sensibilidade dos dedos anular e mínimo.

A força de preensão esta diminuída nos dedos anular e mínimo.

Exames Complementares:

Radiografia de cotovelo: Sequelas de fratura.

Eletroneuromiografia: Alteração de condução de onda do nervo ulnar.

Análise: Síndrome do túnel cubital.

Conduta:

Aconselhada a correção de postura e diminuição da atividade com flexão de cotovelo.
Orientada quanto a exercícios para alívio e melhora dos sintomas.

Prescrito: Meloxicam 15mg 1x ao dia; Paracetamol 750mg de 8/8h se dor.

Renata Fortunato da Silva – 11ª fase- Tubarão.

Identificação: F.M.S., 47 anos, feminina, telefonista, casada, natural e procedente de Tubarão-SC.

QP: “Formigamento na mão”

HDA: Paciente refere que há aproximadamente 06 meses apresente parestesia do 4º e 5º quirodáctilos bilaterais, que muitas vezes acorda a paciente à noite. Tem como fator de agravo a posição prolongada de flexão das mãos e como fator de alívio a movimentação das mãos. Ralata que há 02 meses passou a apresentar associado dor e fraqueza muscular na mesma região.

ISDAS: Nega outras queixas.

HMP: Paciente é portadora de hipotireoidismo, faz uso de Puran 125mg 1 vez ao dia; diabetes mellitus tipo 2, faz uso de metformina 850mg 3 vezes ao dia.

Sofreu acidente de carro há 1 ano em que fraturou o punho direito e necessitou de correção cirúrgica.

HMFS: Nega tabagismo e etilismo. Faz atividade física regularmente (ciclismo).

HMF: Mãe com diabetes mellitus tipo 2.

Exame físico:

PA: 120x80 mmHg.

Ausculta Cardíaca: ritmo regular, 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. FC: 67 bpm.

Ausculta pulmonar: MV presente bilateralmente, sem ruídos adventícios.

Abdomen: globoso, flácido, sem dor a palpação.

MMII: ausência de edema, pulsos pediosos palpáveis.

Sinal de Phalen e Tinel positivos.

Fraqueza nos testes dos músculos interósseo, terceiro e quarto lumbricais, adutor curto do polegar e flexor curto do polegar.

Exames Complementares:

Radiografia do túnel cárpico: Sem alterações.

Eletroneuromiografia: Presença de retardo da condução, diminuição do tempo de latência e diminuição da amplitude de onda do n. ulnar.

Análise: Síndrome do canal do nervo ulnar - Síndrome de Guyon.

Conduta: Orientada a diminuir atividades com esforços repetitivos e manter acolchoado sobre a área hipotênar.

Prescrito diclofenaco 50mg três vezes ao dia; Omeprazol 20mg 1 vez ao dia, pela manhã em jejum.

Orientada quanto a possibilidade de cirurgia para alívio dos sintomas.

Caso Clínico Bursite Subacrômial

ID: JLC, 34 anos, masculino, casado, caucasiano, aux. de cozinha natural e procedente de Laguna.

Queixa Principal: “Dor no ombro esquerdo”

História da Doença Atual: Refere que há dois meses  iniciou com quadro de dor localizada em reg. Sub-acromial esquerda, que piorava com o movimento e aliviava de maneira parcial com o repouso. Relata também dificuldade para dormir em virtude do quadro, dificuldade para elevar os braços. Faz uso de Diclofenaco 50mg 3x/dia para alivio dos sintomas.

ISDAS: sem particularidades

HMP: nega qualquer morbidade prévia

HMF: Pai diabético tipo II

           Mãe Hipertensa

Exame Físico:
BEG, LOC, AAA, MUC   PA: 130/80mmHg P: 81bpm

AC: RR, 2T, BNF, SS

AP: MV +, bilateral, simétrico, Sem RA.

MMSS: Pulsos radiais, palpáveis, simétricos. Dor a palpação localizada em M. Deltóide à esq. Associada e mobilizaçao doloroza.

Teste de Neer, Jobe, Patte negativos

Análise: Bursite Subacromial

Conduta: Repouso, imobilização temporária da articulação afetada  com tipóia por 30 dias

Rx de Ombro

Fisioterapia: fortalecimento e alongamento do ombro

Ibuprofeno 600mg 2x/dia por 5 dias

Orientado a evitar movimentos que desencadeiam o quadro

Por: André Martins Teixeira- Acadêmico 11a Fase-Medicina Unisul, Tubarão

Medicina do Trabalho

Medicina Unisul Tubarão

Acadêmico: Gustavo Bortoluzzi

11º semestre

Tenossinovite Estenosante Digital (“Dedo em gatilho”)

I)OB, 48 anos, desquitada, costureira, natural de Criciúma, procedente de Tubarão

QP) “Dor e paralisia em polegar direito.”

HDA)Paciente refere que há três meses iniciou com dores no polegar direito especialmente aos movimentos, sendo de maior intensidade no período matinal. As dores inicialmente aliviavam apenas com repouso, após passou a ter necessidade de uso de anti-inflamatórios  para alívio. Nesse período continuou trabalhando da mesma maneira, e percebeu que as dores aumentavam ao exercício profissional. Com o passar do tempo, evidenciou aumento da intensidade da dor principalmente à extensão do polegar, associado a edema, limitação dos movimentos, nesse momento repouso, anti-inflamatórios e analgésicos aliviavam apenas parcialmente. Ao chegar na consulta, paciente apresenta limitação exuberante de movimentação, dor, edema e calor em polegar direito e dor em anelar direito.

HMP)Paciente não apresenta comorbidades de base.

         G2P2A0

HMF) Mãe 68anos, Diabete Mellitus 2 há cinco anos

          Pai 72 anos, HAS há 8 anos

EF) BEG, LOC, AAA

       PA:110/90 mmHg

      AC: RR,2T,BNF,S/S

      AP: MV+,bilateral, sem ruídos adventícios

      MMII: pulsos presentes. Panturrilhas livres, sem edema

 Dor à palpação de polegar direito, associado a edema e calor no local, presença de nódulo palpável na base do dedo, dor à movimentação passiva do dedo, com intensa limitação dos movimentos.

Análise: Tenossinovite Estenosante Digital  Grau II

Conduta: Orientações para repouso, uso de órtese extensora e massagem e anti-inflamatórios, persistindo os sintomas iniciar corticoterapia, relatar ao paciente possibilidade cirúrgica caso não haja melhora e cronifique. Licensa do trabalho por um mês para retorno médico e reavaliação.

Postagem de Atividades e Estudos de Medicina do Trabalho

Caros amigos e amigas da Medicina do Trabalho:
Temos uma combinação: a postagem das atividades negociadas em sala de aula, parte do programa do Ambulatório de Medicina do Trabalho - Internato Médico AME II.
Pela leitura que fiz, senti falta da postagem do trabalho de três grupos - Legislação e Prevenção da Saúde e Segurnaça do Trabalho.
Além disso, não encontrei nenhuma postagem referente aos casos das patologias mentais relacionadas ao trabalho - Capítulo 5 da CID 10.
Lamento a falta desse material, pois ele seá importante para leitura e estudo para a avaliação do internato que ocorrerá esta semana.
Abraço
Flávio Magajewski

SAÚDE DO TRABALHADOR E O PAPEL DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE

De: Andre M. Teixeira

SAÚDE DO TRABALHADOR E O PAPEL DOS PROFISSIONAIS
DE SAÚDE

SAÚDE DO TRABALHADOR:

Trabalhadores:

• São todos os homens e mulheres que exercem atividades para sustento próprio e/ou de seus dependentes, qualquer que seja sua forma de inserção no mercado de trabalho, nos setores formais ou informais da economia.

Objetivos profissionais de saúde:

• Promoção e proteção à saúde do trabalhador.
• Ações de vigilância, Diagnóstico, Tratamento e reabilitação. 

BASES LEGAIS

A execução das ações relacionadas a saúde do trabalhador é atribuição do SUS. (Constituição Federal de 1988) 

A Saúde do Trabalhador segundo a LOS baseia-se em: (Parágrafo 3.º do artigo 6.º da LOS-Lei Orgânica de Saúde)

• Conjunto de atividades que se destina, por meio das ações de vigilância epidemiológica e vigilância sanitária, à promoção e proteção da saúde do trabalhador, assim como recuperação e à reabilitação dos trabalhadores submetidos aos riscos e agravos advindos das condições de trabalho”.
• Assistência as vítimas de acidente de trabalho ou portador de doença ocupacional;
• Participação em estudos de controle dos riscos e agravos potenciais à saúde ;
• Participação na normatização, fiscalização e controle das condições de produção;
• Repassar informação ao trabalhador, à sua respectiva entidade sindical e às empresas sobre os riscos e exames;
• Participação na normatização, fiscalização e controle dos serviços de saúde do trabalhador nas instituições e empresas públicas e privadas;
• Revisão periódica da listagem oficial de doenças originadas no processo de trabalho;
• Garantia ao sindicato dos trabalhadores: interditar máquinas ou do setor de trabalho quando risco de morte iminente. 
• Avaliação do impacto que as tecnologias provocam à saúde;

SITUAÇÃO DE SAÚDE DOS TRABALHADORES NO BRASIL

No Brasil, as relações entre trabalho e saúde do trabalhador conformam um mosaico, coexistindo múltiplas situações de trabalho caracterizadas por diferentes estágios de incorporação tecnológica, diferentes formas de organização e gestão, relações e formas de contrato de trabalho, que se refletem sobre o viver, o adoecer e o morrer dos trabalhadores. Essa diversidade de situações de trabalho, padrões de vida e de adoecimento tem se acentuado em decorrência das conjunturas política e econômica.    

O processo de reestruturação produtiva, em curso acelerado no país a partir da década de 90, tem conseqüências, ainda pouco conhecidas, sobre a saúde do trabalhador, decorrentes da adoção de novas tecnologias, de métodos gerenciais e da precarização das relações de trabalho. A precarização do trabalho caracteriza-se pela desregulamentação e perda de direitos trabalhistas e sociais, a legalização dos trabalhos temporários e da informalização do trabalho. Como conseqüência, podem ser observados o aumento do número de trabalhadores autônomos e subempregados e a fragilização das organizações sindicais e das ações de resistência coletiva e/ou individual dos sujeitos sociais. A terceirização, no contexto da precarização, tem sido

  Acompanhada de práticas de intensificação do trabalho e/ou aumento da jornada de trabalho, com acúmulo de funções, maior exposição a fatores de riscos para a saúde, descumprimento de regulamentos de proteção à saúde e segurança, rebaixamento dos níveis salariais e aumento da instabilidade no emprego. Tal contexto está associado à exclusão social e à deterioração das condições de saúde. A adoção de novas tecnologias e métodos gerenciais facilita a intensificação do trabalho que, aliada à instabilidade no emprego, modifica o perfil de adoecimento e sofrimento dos trabalhadores, expressando-se, entre outros, pelo aumento da prevalência de doenças relacionadas ao trabalho, como as Lesões por Esforços Repetitivos (LER), também denominadas de Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT); o surgimento de novas formas de adoecimento mal caracterizadas, como o estresse e a fadiga física e mental e outras manifestações de sofrimento relacionadas ao trabalho. Configura, portanto, situações que exigem mais pesquisas e conhecimento para que se possa traçar propostas coerentes e efetivas de intervenção. Embora as inovações tecnológicas tenham reduzido a exposição a alguns riscos ocupacionais em determinados ramos de atividade, contribuindo para tornar o trabalho nesses ambientes menos insalubre e perigoso, constata-se que, paralelamente, outros riscos são gerados. A difusão dessas tecnologias avançadas na área da química fina, na indústria nuclear e nas empresas de biotecnologia que operam com organismos geneticamente modificados, por exemplo, acrescenta novos e complexos problemas para o meio ambiente e a saúde pública do país. 

Esses riscos são ainda pouco conhecidos, sendo, portanto, de controle mais difícil.Com relação aos avanços da biologia molecular, cabe destacar as questões éticas decorrentes de suas possíveis aplicações nos processos de seleção de trabalhadores, por meio da identificação de indivíduos suscetíveis a diferentes doenças. Essas aplicações geram demandas no campo da ética, que os serviços de saúde e o conjunto da sociedade ainda não estão preparados para atender. Constituem questões importantes para a saúde dos trabalhadores nas próximas décadas. Uma realidade distinta pode ser observada no mundo do trabalho rural. Os trabalhadores do campo, no Brasil, estão inseridos em distintos processos de trabalho: desde a produção familiar em pequenas propriedades e oextrativismo, até grandes empreendimentos agroindustriais que se multiplicam em diferentes regiões do país.

Tradicionalmente, a atividade rural é caracterizada por relações de trabalho à margem das leis brasileiras, não raro com a utilização de mão-de-obra escrava e, freqüentemente, do trabalho de crianças e adolescentes. A contratação de mão-de-obra temporária para os períodos da colheita gera o fenômeno dos trabalhadores bóia-frias, que vivem na periferia das cidades de médio porte e aproximam os problemas dos trabalhadores rurais aos dos urbanos.

Por outro lado, questões próprias do campo da Saúde do Trabalhador, como os acidentes de trabalho, conectam-se intrinsecamente com problemas vividos hoje pela sociedade brasileira nos grandes centros urbanos. 

As relações entre mortes violentas e acidentes de trabalho tornam-se cada vez mais estreitas. O desemprego crescente e a ausência de mecanismos de amparo social para os trabalhadores que não conseguem se inserir no mercado de trabalho contribuem para o aumento da criminalidade e da violência.  A violência urbana e a criminalidade estendem-se, crescentemente, aos ambientes e atividades de trabalho. Situações de roubo e assaltos a estabelecimentos comerciais e industriais, que resultam em agressões a trabalhadores, por vezes fatais, têm aumentado exponencialmente, nos grandes centros urbanos. Entre bancários, por exemplo, tem sido registrada a ocorrência da síndrome de estresse pós-traumático em trabalhadores que vivenciaram situações de violência física e psicológica no trabalho. Também têm crescido as agressões a trabalhadores de serviços sociais, de educação e saúde e de atendimento ao público, como motoristas e trocadores. A violência no trabalho adquire uma feição particular entre os policiais e vigilantes que convivem com a agressividade e a violência no cotidiano.  Esses trabalhadores apresentam problemas de saúde e sofrimento mental que guardam estreita relação com o trabalho. 

De modo esquemático, pode-se dizer que o perfil de morbimortalidade dos trabalhadores caracteriza-se pela coexistência de agravos que têm relação direta com condições de trabalho específicas, como os acidentes de trabalho típicos e as doenças profissionais; as doenças relacionadas ao trabalho, que têm sua freqüência, surgimento e/ou gravidade modificadas pelo trabalho e doenças comuns ao conjunto da população, que não guardam relação etiológica com o trabalho. 

Visando a subsidiar as ações de diagnóstico, tratamento e vigilância em saúde e o estabelecimento da relação da doença com o trabalho e das condutas decorrentes, o Ministério da Saúde, elaborou uma Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho, publicada na Portaria/MS n.º 1.339/1999. 

Essa Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho foi também adotada pelo Ministério da Previdência e Assistência Social (MPAS), regulamentando o conceito de Doença Profissional e de Doença Adquirida pelas condições em que o trabalho é realizado, Doença do Trabalho. Espera-se que a nova lista contribua para a construção de um perfil mais próximo do real quanto à morbimortalidade dos trabalhadores brasileiros.  Atualmente, as informações disponíveis não permitem conhecer deque adoecem e morrem os trabalhadores no Brasil, ou o perfil de morbimortalidade, em linguagem epidemiológica, informação essencial para a organização da assistência aos trabalhadores e o planejamento, execução e avaliação das ações, no âmbito dos serviços de saúde. 

De forma mais sistemática, estão disponíveis apenas os dados divulgados pelo MPAS  sobre a ocorrência de acidentes de trabalho e doenças profissionais, notificados por meio da Comunicação de Acidente de Trabalho (CAT), da população trabalhadora coberta pelo Seguro Acidente de Trabalho (SAT), que corresponde, nos anos 90, a cerca de 30% da população economicamente ativa. Estão excluídos dessas estatísticas os trabalhadores autônomos, domésticos, funcionários públicos estatutários, subempregados, muitos trabalhadores rurais, entre outros. 

Em 98 400mil acidentes:

distribuídos entre acidentes típicos (337.482),

de trajeto (35.284) 

doenças do trabalho (28.597). 

O total de acidentes distribui-se entre:

 os setores da indústria (46,1%)

 serviços (40,1%)

 agricultura (8,1%), 

sendo que 88,3% ocorreram nas regiões Sudeste e Sul.

Entre trabalhadores do sexo masculino, o principal ramo gerador de acidentes é o da construção civil. Dos casos notificados, cerca de 57,6% referem-se ao grupo etário até 34 anos de idade. No tocante à mortalidade, a taxa reduziu-se, entre 1970 e 1994, de 31 para 14 por 100 mil trabalhadores segurados.O decréscimo da mortalidade é menos intenso que o da incidência. Conseqüentemente, a letalidade mostra-se ascendente naquele período, crescendo mais de quatro vezes: de 0,18%, em 1970, para 0,84%, em 1994. Apesar dos números indicarem uma queda da notificação desses agravos, não devem induzir à crença de que a situação está sob controle: o aumento da letalidade é o elemento indicador da gravidade da situação.

1.4 A ATENÇÃO À SAÚDE DOS TRABALHADORES

Por princípio, a atenção à saúde do trabalhador não pode ser desvinculada daquela prestada à população em geral. Tradicionalmente, a assistência ao trabalhador tem sido desenvolvida em diferentes espaços institucionais, com objetivos e práticas distintas:

• pelas empresas, por meio dos Serviços Especializados em Segurança e Medicina do Trabalho (SESMT) e outras formas de organização de serviços de saúde;

• pelas organizações de trabalhadores;

• pelo Estado, ao implementar as políticas sociais públicas, em particular a de saúde, na rede pública de serviços de saúde;

• pelos planos de saúde, seguros suplementares e outras formas de prestação de serviços, custeados pelos próprios trabalhadores; 

• pelos serviços especializados organizados no âmbito dos hospitais universitários. 

Contrariando o propósito formal para o qual foram constituídos, os SESMT operam sob a ótica do empregador, com pouco ou nenhum envolvimento dos trabalhadores na sua gestão. Nos setores produtivos mais desenvolvidos, do ponto de vista tecnológico, a competição no mercado internacional tem estimulado a adoção de políticas de saúde mais avançadas por exigências de programas de qualidade e certificação. No âmbito das organizações de trabalhadores, a luta sindical por melhores condições de vida e trabalho conseguiu alguns avanços significativos nos anos 80, sob inspiração do novo sindicalismo, ainda que de modo desigual no conjunto da classe trabalhadora. Entretanto, a atuação sindical neste campo tem sofrido um refluxo na atual conjuntura, em decorrência das políticas econômicas e sociais em curso no País que deslocam o eixo das lutas para a manutenção do emprego e a redução dos impactos sobre o poder de compra dos trabalhadores. Como conseqüência, na atualidade, podem ser observadas práticas diversificadas, desde atividades assistenciais tradicionais até ações inovadoras e criativas, que enfocam a saúde de modo integral.

AÇÕES DE SAÚDE DO TRABALHADOR NA REDE PÚBLICA DE SERVIÇOS DE SAÚDE:

 Criado em meados dos anos 80, o Programa de Saúde do Trabalhador busca construir uma atenção diferenciada para os trabalhadores e um sistema de vigilância em saúde. Atualmente, existem aproximadamente 150 programas em centros de referência, serviços, núcleos ou coordenações, atuando em âmbito estadual ou municipal com variados graus de organização, atribuições, competências e recursos, sendo voltados principalmente à saúde dos trabalhadores urbanos.

     Dentre as dificuldades encontradas na implantação de Centros de Referência em Saúde do Trabalhador(CRST) estão a pouca integração com o SUS, associado a dificuldade em estabelecer uma hierarquização de competências e atribuições. Além dessas podem ser apontadas:

• falta de tradição, familiaridade e conhecimento dos profissionais do sistema com a temática da saúdedoença relacionada ao trabalho, o que leva à crônica incapacidade técnica para o diagnóstico e o estabelecimento da relação das doenças com o trabalho;
• deficiência de recursos materiais para as ações de diagnósticos, equipamentos para avaliações ambientais, bibliografia especializada;
• não-reconhecimento das atribuições do SUS no tocante às ações de vigilância dos ambientes de trabalho, tanto no âmbito do SUS quanto entre outros setores de governo e entre os empregadores;
• falta de informações adequadas sobre os agravos à saúde relacionados ao trabalho nos sistemas de informação em saúde e sobre sua ocorrência na população trabalhadora no setor informal;
• pouca participação dos trabalhadores. Muitos sindicatos limitam-se, na sua relação com o SUS, à geração de demandas pontuais, que acabam por preencher a agenda de muitos CRST. Falta, entretanto, uma integração construtiva na qual trabalhadores e técnicos da saúde busquem compreender a complexidade da situação da saúde do trabalhador em conjunturas e espaços específicos e, a partirdaí, traçar estratégias comuns para superar as dificuldades;
• indefinição de mecanismos claros e duradouros para o financiamento de ações em saúde do trabalhador;
• atribuições concorrentes ou mal definidas entre os diferentes órgãos que atuam na área.

      Somada a essas situações, ocorrem também as dificuldades de incorporação/articulação das ações de Saúde do Trabalhadorem nível nacional, regional e local, como, por exemplo: com a Fundação Nacional de Saúde (Funasa), o Centro Nacional de Epidemiologia (Cenepi), a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a Secretaria de Assistência à Saúde (SAS), o Departamento de Informática do SUS (Datasus) e o Instituto Nacional de Câncer (INCA), comprometendo a universalidade e a integralidade da atenção.

ASPECTOS DO FINANCIAMENTO DA ATENÇÃO À SAÚDE DOS TRABALHADORES:

      O financiamento das ações à saúde do trabalhador não tem sido adequado, com falta de estabelecimento de padrões de gastos que permitam dimensionar o custa da vigilância epidemiológica e sanitária em saúde dos trabalhadores.

      As ações de saúde do trabalhador apresenta especificidades, bem exemplificada pelo princípio: “quem gera o risco deve ser responsável pelo seu controle e pela reparação dos danos causados”. Dessa forma, a responsabilidade do empregador que gera o risco, que produz o acidente ou o adoecimento é similar ao princípio “poluidor-pagador” existente na área ambiental.

     Apesar de aceita e difundida, essa premissa não tem gerado, a não ser de modo eventual, a penalização e punição dos empregadores negligentes com a saúde e segurança de seus trabalhadores, nem adotado seu corolário: o reconhecimento e estímulo para aqueles que investem na melhoria das condições de trabalho.

     Uma fonte importante de custeio de uma atenção diferenciada para os trabalhadores, com ênfase na prevenção dos acidentes e das doenças relacionadas ao trabalho, deveria ser o SAT. O prêmio, de caráter obrigatório,é recolhido pelo INSS e corresponde ao valor de 1 a 3% da folha de pagamento das empresas, de acordo com seu grau de risco.

     A arrecadação do SAT, em 1997, foi de R$ 2,34 bilhões e segundo o Anuário Estatístico da Previdência Social (AEPS) é superavitário para a cobertura dos benefícios acidentários previstos na legislação previdenciária. Embora a quase totalidade da assistência médica, hospitalar e ambulatorial, para as vítimas dos infortúnios relacionados ao trabalho, inseridos ou não na economia formal, com ou sem planos privados de saúde, seja realizada pelos serviços da rede pública de saúde, não há qualquer tipo de repasse de recursos do SAT para o SUS.

1.7 O PAPEL DOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE NA ATENÇÃO À SAÚDE DOS TRABALHADORES

     Segundo o artigo 1.º da Resolução, são atribuições dos profissionais que prestam assistência médica ao trabalhador:

• assistir ao trabalhador, elaborar seu prontuário médico e fazer todos os encaminhamentos devidos;
• fornecer atestados e pareceres para o afastamento do trabalho sempre que necessário, considerando que o repouso, o acesso a terapias ou o afastamento de determinados agentes agressivos faz parte do tratamento;
• fornecer laudos, pareceres e relatórios de exame médico e dar encaminhamento, sempre que necessário, para benefício do paciente e dentro dos preceitos éticos, quanto aos dados de diagnóstico, prognóstico e tempo previsto de tratamento. Quando requerido pelo paciente, deve o médico pôr à sua disposição tudo o que se refira ao seu atendimento, em especial cópia dos exames e prontuário médico.

Tenossinovite de DeQuervain

ID: MSA, 29 anos, feminina, casada, natural e procedente de Tubarão, do lar.

QP: "dor em punho"

HDA: Paciente refere que há dois meses iniciou com dor em região de punho direito, com irradiação para o polegar, de moderada intensidade, desencadeada pelo esforço físico (principalmente lavar e torcer roupas) e que alivia com o repouso e uso de antiinflamatórios, apresentando piora progressiva do quadro nas últimas semanas. Nega outras queixas.

HMP: apendicectomia há 12 anos
rinite alérgica

HMF: mãe com DM e HAS

HFSP: Nega tabagismo, etilismo ou uso de fármacos continuamente.

Ao exame físico:
PA: 120x80mmHg
FC: 72 bpm
FR: 16 ipm
AC: RCR, 2t, BNF, SS.
AP: MV+, bilateralmente, SRA.
Abdome: móvel, flácido, indolor a palpação
MMII: ausência de edema; pulsos pediosos palpáveis.
MSE: sem particularidades
MSD: edema +/4+, dor à palpação na região do dorso do punho
Sinal de Finkelstein positivo

A: Tenossinovite de DeQuervain

C: Mevamox 15mg, 1cp/dia.
Imobilização com tala gessada incluindo o polegar por 14 dias e orientada a evitar atividades manuais, como torcer roupas.

Síndrome do Desfiladeiro Torácico

ID: JAO, 35 anos, masculino, casado, motorista, caucasiano, natural e procedente de Tubarão.

PQ: “Formigamento no braço”

HDA: Paciente refere que há um mês iniciou com quadro de dor intermitente, parestesia em todo
membro superior direito, associada a edema principalmente quando fica muito
tempo com o membro elevado ou extendido. Nega outros sintomas. Refere acidente de carro há
um ano, onde ficou internado por 30 dias, permanecendo 5 na terapia intensiva.

HMP: TCE, Trauma torácico com fratura de 3 costelas, clavícula (há um ano).

HMF: pai (HAS)

Exame Físico
BEG, LOC,
AAA, P: 73
A: 1,72 IMC: 24,74
PA: 130/80mmHg FR: 16mpm FC: 80bpm
AC: RR, 2T, BNF, sem sopros, estalido
AP: MV presente, bilateral, simétrico, ausência de ruídos
adventícios
ABD: Plano, flácido, ausência de dor a palpação superficial
e profunda, ausência de massas palpáveis
MMSS: pulso radial palpável bilateral (exceto pela manobra –
sinal de Adson + ), ausência de sinais flogísticos
MMII: pulso pedioso palpável bilateral, panturrilhas livres,
ausência de sinais flogísticos

A: Síndrome do Desfiladeiro Torácico

C: Prescrito:
Paracetamol 750mg de 6/6 horas, se dor
Vit. B6 1 cp, 1x/dia
Solicitado: Rx de toráx e coluna cervical, Eletroneuromiografia de MSD, ECO-doppler de artéria
subclávia
Orientado a evitar movimentos que desencadeiam o quadro (ficar muito
tempo com o o membro elevado ou em extensão) e repouso por 7 dias

VIGILÂNCIA EM SAÚDE DOS TRABALHADORES NO SUS

A vigilância em saúde do trabalhador (VISAT) deve visar a promoção de saúde e prevenção de agravos da saúde relacionados ao trabalho de trabalhadores do SUS. Através de uma vigilância que será possível prever e prevenir o ciclo que leva ao desfecho doença e mortes relacionadas ao trabalho.

Assim sendo, a VISAT deve atuar constantemente observando, detectando, analisando e atuando em vários contextos que envolvem o trabalhador, o tecnológico, social e epidemiológico para então planejar e empregar ações sobre esses, retirando e prevenindo riscos.

As práticas do VISAT devem integrar-se com a vigilância epidemiológica, sanitária e ambiental e dos programas para grupos específicos da população afim de manter uma boa e eficaz relação saúde-trabalho na atenção básica, especializada e hospitalar.

Existem alguns princípios básicos que direcionam as ações da VISAT, sendo eles: a universalidade, integralidade das ações, hierarquização e descentralização, interdisciplinaridade, pesquisa e intervenção, controle social e participação dos trabalhadores, intersetorialidade.

Os objetivos traçados pela VISAT são:

- conhecer a saúde da população trabalhadora através da determinação das características de adoecimento e morte relacionadas ao trabalho bem como suas características sócio-demográficas e possibilidade de resolução.

- Intervir diretamente nos riscos relacionados ao trabalho afim de prevenir acidentes debilitantes ou fatais, por meio de fiscalização continuada e fazendo-se cumprir a legislação.

- auxiliar órgãos competentes a manutenção de direitos básicos de condições adequadas de trabalho ao trabalhador.

- divulgar informações aos trabalhadores com objetivo de que eles se engajem no propósito de controle de riscos.

O processo de vigilância calcado no binômio – informação para a ação – depende, para o seu desenvolvimento, da obtenção de informações a partir de bases de dados de sistemas de informação já consolidados e de outras bases que deverão ser criadas no nível local. Entre os sistemas de informação consolidados, o perfil socioeconômico da população trabalhadora, no nível local, será delineado a partir de bases de dados do IBGE e da Relação Anual de Informações Sociais (RAIS) do MTE.

Já o perfil de morbimortalidade da população trabalhadora deverá ser estabelecido utilizando-se o sistema CAT da Previdência Social, processado pela Empresa de Processamento de Dados da Previdência Social (DATAPREV), e os sistemas de informação em saúde. Entre os sistemas e bases de dados do Ministério da Saúde que devem incorporar informações de interesse da Saúde do Trabalhador estão:

- o Sistema de Informações de Mortalidade (SIM);

- o Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS);

- o Sistema de Informações de Agravos de Notificação (SINAN);

- o Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB).

Com base nesses sistemas de informação, a agregação de novas bases de dados, no nível local, deverá possibilitar a construção de indicadores que servirão para o diagnóstico de situação e, a partir daí, o estabelecimento de estratégias de intervenção em vigilância.

O manual tem como objetivo também padronizar e aprimorar o diagnóstico das doenças de trabalho e deve ser usado como guia na Autorização de Internação Hospitalar (AIH) do SUS, que deve ser realizada da seguinte forma:

- no campo Caráter da Internação:

“6” - acidente no local de trabalho ou a serviço da empresa;

“7” - acidente de trajeto entre residência e trabalho;

“8” - outros tipos de acidente de trânsito, não considerados acidentes de trajeto entre residência e trabalho;

“9” - outros tipos de lesões e envenenamentos, por agentes físicos ou químicos.

- no campo Diagnóstico Principal e Diagnóstico Secundário, o código referente à natureza da lesão provocada pela causa externa que motivou a internação estabelecidas no CID-10;

Ao planejamento, à definição de prioridades e à execução de ações da VISAT deverão ser agregadas metodologias de estudos epidemiológicos clássicos.

Deverá ser desenvolvida na perspectiva da interdisciplinaridade e intersetorialidade, conforme aponta a própria Instrução Normativa de Vigilância em Saúde do Trabalhador.

A qualidade da informação é essencial, portanto, pontos devem ser observados e incentivados pelos estados e municípios:

- a definição da lista de agravos relacionados ao trabalho de notificação compulsória e de investigação obrigatória, segundo o perfil epidemiológico e o perfil das atividades econômicas existentes em seu território;

- o investimento na melhoria da qualidade dos dados da Declaração de Óbito, das Fichas de Notificação e Investigação do SINAN e dos registros do SIH;

- a articulação com os programas estruturadores das ações de saúde no SUS, tais como PACS e PSF;

- a capacitação e o treinamento dos profissionais responsáveis pelo tratamento das informações nos diversos sistemas utilizados;

- a manutenção atualizada dos bancos de dados;

- a articulação para garantir o acesso permanente às bases de dados de outros setores de governo;

- a garantia do acesso da sociedade às informações produzidas.

Finalmente, deve-se ressaltar que a VISAT, para o seu melhor desenvolvimento, deverá contar, com outras fontes de consulta e instrumentos operacionais dentre as mais importantes: as NR da Portaria/MTb n.º 3.214/1978; as normas previdenciárias e da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT); os parâmetros internacionais definidos pela OMS e OIT, com destaque para as convenções já ratificadas pelo Brasil e as normatizações de agências estrangeiras.

PROCEDIMENTOS PREVIDENCIÁRIOS DECORRENTES DO

DIAGNÓSTICO DE UMA DOENÇA RELACIONADA AO TRABALHO

Existem, pelo menos, três possibilidades que caracterizam a situação do trabalhador/paciente:

- trabalhador/paciente segurado pela Previdência Social e coberto pelo SAT;

- trabalhador/paciente segurado pela Previdência Social, mas não coberto pelo SAT;

- trabalhador/paciente não segurado pela Previdência Social e, por conseguinte, também não coberto pelo SAT.

Exclui-se dos benefícios do SAT, ainda que contribuintes do Regime Geral da Previdência Social. cerca de 12 milhões de trabalhadores das seguintes categorias: empregados domésticos; empresários; trabalhadores autônomos; trabalhadores avulsos. Portanto, atualmente, apenas 23 milhões de trabalhadores segurados pela Previdência Social são cobertos pelo SAT, correspondendo a cerca de 30% da PEA.

É importante que o médico e os profissionais de saúde que atendem aos trabalhadores saibam que todos os que contribuem para a Previdência Social (INSS), que são empregados registrados ou estão na categoria de segurados especiais (produtores, parceiros, meeiros, arrendatários rurais, pescadores artesanais e assemelhados, assim inscritos no INSS), estão cobertos pelo SAT. Os outros segurados da Previdência Social (empregados domésticos, empresários, trabalhadores autônomos e trabalhadores avulsos) não são cobertos pelo SAT do INSS.

Todos os segurados da Previdência Social (Regime Geral), no caso de doenças comuns, têm direito, entre outros, aos seguintes benefícios e serviços: auxílio-doença;auxílio-acidente;aposentadoria por invalidez. Tanto o auxílio-doença como a aposentadoria por invalidez, no caso de doenças comuns, exigem a carência de 12 contribuições mensais.

Sendo caracterizado o acidente de trabalho, para fins da Previdência Social, o segurado e seus dependentes têm direito a benefícios (auxílio-doença, dito acidentário, aposentadoria por invalidez, auxílio-acidente, pensão por morte) e serviços (serviço social e reabilitação profissional) peculiares a essa modalidade de agravo à saúde, sem carência, ou seja, independente do tempo de contribuição.

O valor do auxílio-doença é de 91% do salário de benefício, e este consiste da média aritmética simples de todos os últimos salários-de-contribuição relativos aos meses imediatamente anteriores ao do afastamento da atividade ou da data de entrada do requerimento.

Uma decorrência importante da caracterização de uma doença relacionada ao trabalho pelo SAT/INSS é a estabilidade no emprego, de um ano, que os trabalhadores segurados adquirem após a cessação do auxílio-doença acidentário, garantia que não é prevista após a cessação do auxílio-doença comum ou previdenciário

O diagnóstico de doença relacionada ao trabalho em trabalhador segurado pelo SAT da Previdência Social obriga que seja aberta uma CAT, documento da Previdência Social. A CAT, como instrumento de comunicação no âmbito da Previdência Social, deve ser preenchida, em sua primeira parte, pela empresa. O prazo para a comunicação é de até o primeiro dia útil seguinte ao da ocorrência e, em caso de morte, de imediato à autoridade competente, sob pena de multa. A segunda parte da CAT, Laudo de Exame Médico, deve ser preenchida registrando sua opinião quanto à necessidade ou não de afastamento do trabalho.

DIAGNÓSTICO DE UMA DOENÇA RELACIONADA AO TRABALHO E

AFASTAMENTO DO TRABALHO

Muitas doenças, relacionadas ou não ao trabalho, exigem, pela sua gravidade, o imediato afastamento do trabalho, como parte do tratamento (repouso obrigatório) e/ou pela necessidade de interromper a exposição aos fatores de risco presentes nas condições e/ou nos ambientes de trabalho. Fica a critério do médico que atende ao trabalhador. A maior dificuldade decorre da falta de critérios objetivos que orientem a conduta do médico, principalmente quando ele não está familiarizado com o ambiente e as condições de trabalho do paciente. Nesse sentido, algumas diretrizes ou informações são importantes:

- não sendo trabalhador segurado, o atestado médico é apenas um documento pessoal do paciente/trabalhador, não tendo, em princípio, outro significado no caso de trabalhadores autônomos, avulsos e empresários;

- para os servidores públicos, contratados sob o RJU, o atestado médico de incapacidade para o trabalho é necessário para que ele obtenha o abono da ausência ao trabalho;

- sendo o trabalhador segurado pela Previdência Social, o atestado médico de incapacidade para o trabalho servirá para justificar seu afastamento do trabalho, pelo tempo que o médico solicitar. Porém, na verdade, o atestado médico irá justificar as faltas ao trabalho apenas nos primeiros 15 (quinze) dias, que sempre são pagos pela empresa;

- é importante distinguir o afastar-se da função ou a atividade do afastar-se do trabalho. Esta última situação está, quase sempre, vinculada à natureza e à gravidade da doença e, principalmente, à necessidade de repouso, às vezes no leito.

Havendo necessidade de afastamento superior a 15 (quinze) dias, o segurado deverá se apresentar à Perícia Médica do INSS, onde o médico-perito irá se pronunciar sobre a necessidade de afastamento, decorrente da existência (ou não) de incapacidade laborativa. Se esta for constatada desencadeará a concessão do benefício auxílio-doença. Portanto, a partir do 16.º dia, confirmando-se a necessidade de afastamento do trabalho, o pagamento correrá por conta do INSS, enquanto perdurar a incapacidade (temporária) laboral.

É importante distinguir deficiência, disfunção e incapacidade para o trabalho. Disfunção é qualquer perda ou anormalidade da estrutura ou função psicológica, fisiológica ou anatômica. Por exemplo, após um Acidente Vascular Cerebral (AVC), a paralisia do braço direito ou a disfasia serão deficiências ou disfunções, isto é, sistemas ou partes do corpo que não funcionam e que, eventualmente,irão interferir com as atividades de uma vida diária normal, produzindo, neste caso, incapacidade.

Ao planejamento, à definição de prioridades e à execução de ações da VISAT deverão ser agregadas metodologias de estudos epidemiológicos clássicos.

Deverá ser desenvolvida na perspectiva da interdisciplinaridade e intersetorialidade, conforme aponta a própria Instrução Normativa de Vigilância em Saúde do Trabalhador.

A qualidade da informação é essencial, portanto, pontos devem ser observados e incentivados pelos estados e municípios:

- a definição da lista de agravos relacionados ao trabalho de notificação compulsória e de investigação obrigatória, segundo o perfil epidemiológico e o perfil das atividades econômicas existentes em seu território;

- o investimento na melhoria da qualidade dos dados da Declaração de Óbito, das Fichas de Notificação e Investigação do SINAN e dos registros do SIH;

- a articulação com os programas estruturadores das ações de saúde no SUS, tais como PACS e PSF;

- a capacitação e o treinamento dos profissionais responsáveis pelo tratamento das informações nos diversos sistemas utilizados;

- a manutenção atualizada dos bancos de dados;

- a articulação para garantir o acesso permanente às bases de dados de outros setores de governo;

- a garantia do acesso da sociedade às informações produzidas.

Finalmente, deve-se ressaltar que a VISAT, para o seu melhor desenvolvimento, deverá contar, com outras fontes de consulta e instrumentos operacionais dentre as mais importantes: as NR da Portaria/MTb n.º 3.214/1978; as normas previdenciárias e da Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT); os parâmetros internacionais definidos pela OMS e OIT, com destaque para as convenções já ratificadas pelo Brasil e as normatizações de agências estrangeiras

Já incapacidade (disability), segundo a OMS, é “qualquer redução ou falta da capacidade para realizar uma atividade de uma maneira que seja considerada normal para o ser humano ou que esteja dentro do espectro considerado normal”. Refere-se às coisas que as pessoas não conseguem fazer.

Para fins previdenciários, é valorizada a incapacidade laborativa ou a incapacidade para o trabalho, que foi definida pelo INSS como “a impossibilidade do desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente. (...)

“Na avaliação da incapacidade laborativa, é necessário ter sempre em mente que o ponto de referência e a base de comparação devem ser as condições daquele próprio examinado enquanto trabalhava e nunca os da média da coletividade operária”.

O médico-perito do INSS, em seu pronunciamento sobre a existência (ou não) de incapacidade laborativa do segurado, considera as seguintes informações:

- diagnóstico da doença;

- natureza e grau de deficiência ou disfunção produzida pela doença;

- tipo de atividade ou profissão e suas exigências;

- indicação ou necessidade de proteção do segurado doente, por exemplo, contra reexposições ocupacionais a agentes patogênicos sensibilizantes ou de efeito cumulativo;

- eventual existência de hipersuscetibilidade do segurado ao agente patogênico relacionado com a etiologia da doença;

- dispositivos legais pertinentes;

- idade e escolaridade do segurado;

- suscetibilidade ou potencial do segurado à readaptação profissional;

- mercado de trabalho e outros fatores exógenos.

Em bases técnicas, a incapacidade laborativa pode ser classificada em:

total ou parcial; temporária ou indefinida; uniprofissional; multiprofissional; oniprofissional.

O médico-perito do INSS deve se pronunciar sobre:

- a existência (ou não) de incapacidade laborativa em curto prazo e sobre a concessão do benefício previdenciário correspondente, o auxílio-doença;

- a concessão (ou não) de auxílio-acidente (resultando sequela definitiva)

- a concessão (ou não) de aposentadoria por invalidez.

O médico-perito do INSS deverá, também, confirmar se a relação causal, suspeitado ou determinado pelo médico que atendeu ao paciente/segurado no serviço de saúde, existe nas condições reais de trabalho. Ele irá averiguar se se trata de intoxicação por exposição ocupacional e se esta exposição ocorre ou ocorreu no trabalho, emprego ou atividade exercidos pelo segurado. Esse procedimento poderá requerer a ida do médico-perito ao local de trabalho

Em linhas gerais:

- o médico clínico ou assistente inserido na atenção médica ao trabalhador fará o diagnóstico da doença, definirá o tratamento, quando couber, e iniciará os procedimentos necessários;

- o médico-perito do INSS irá avaliar a existência (ou não) de incapacidade para o trabalho, seu grau e duração, confirmando (ou não),

- outros papéis caberão aos médicos do trabalho na empresa, aos médicos da fiscalização do MTE e aos médicos que trabalham com a estratégia da vigilância em saúde.

O servidor público federal contratado pelo RJU, vitimado por um acidente de trabalho, deve ter um processo aberto na unidade ou no órgão no qual trabalha e deve ser examinado pela perícia médica, a quem cabe caracterizar o nexo e a eventual incapacidade para o trabalho. O RJU não prevê benefícios específicos para o indivíduo vitimado por esses agravos, exceto a aposentadoria com vencimentos integrais na vigência de incapacidade total e permanente.