quarta-feira, 30 de maio de 2012


Asma ocupacional

DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO

Asma ocupacional é a obstrução variável das vias aéreas, induzida por agentes inaláveis, particulares a um dado ambiente de trabalho, na forma de gases, vapores ou fumos (II Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 1998).
Pode ser classificada em duas categorias: asma ocupacional propriamente dita, caracterizada por limitação variável do fluxo de ar e/ou hiper-responsividade brônquica, desencadeadas no local de trabalho e não por estímulos externos, e asma agravada pelo trabalho, que ocorre em indivíduos previamente asmáticos, que é agravada por irritantes e/ou sensibilizantes presentes no local de trabalho.
A asma ocupacional pode ocorrer em indivíduos com asma preexistente ou asma concorrente, após exposição ocupacional. Os mecanismos descritos na asma ocupacional são:
BRONCOCONSTRIÇÃO REFLEXA: ação direta de partículas sobre a parede brônquica. Ocorre em indivíduos com hiperreatividade brônquica ou com asma prévia;
BRONCOCONSTRIÇÃO INFLAMATÓRIA: exposição a irritantes presentes no ambiente de trabalho levaria a inflamação das vias aéreas, acompanhada de hiper-reatividade brônquica. Há controvérsia em relação à esses casos, que seriam considerados síndrome de disfunção reativa das vias aéreas;
BRONCOCONSTRIÇÃO FARMACOLÓGICA: alguns agentes atuariam como agonistas farmacológicos. Exemplos: organofosforados, por inibição da acetilcolinesterase;
BRONCOCONSTRIÇÃO IMUNOLÓGICA: é o tipo mais comum, mediado por IgE e, ocasionalmente, por IgG ou por imunidade celular. O alérgeno liga-se à IgE, que, em contato com mastócitos e basófilos, libera mediadores inflamatórios (histamina, prostaglandina, leucotrienos) e quimiotáxicos responsáveis por broncoconstrição ou desencadeia reações mediadas por IgG ou por linfócitos.

EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
A prevalência de asma ocupacional varia na dependência do agente. Foram descritas prevalências de 50 a 60% em trabalhadores expostos a enzimas proteolíticas e 4% em trabalhadores expostos ao cedro vermelho.
Considera-se que o aumento da ocorrência de asma ocupacional estaria relacionado com o aumento de novos produtos químicos na indústria, simultaneamente ao avanço nos métodos diagnósticos. O número de substâncias causadoras da asma ultrapassava 200 no início dos anos 80 e agora estima-se em mais de 300.
Os principais agentes etiológicos da asma ocupacional estão listados a seguir e, praticamente, são os mesmos listados na rinite alérgica:
carbonetos metálicos de tungstênio sinterizados;
cloro gasoso;
cromo e seus compostos tóxicos: os principais problemas são as névoas de ácido crômico provenientes de banhos de cromeação;
• poeiras de algodão, linho, cânhamo ou sisal (principalmente na fiação e tecelagem);
acrilatos;
aldeído fórmico e seus polímeros: o aldeído fórmico ou formol é volátil e usado na conservação de tecidos, nos laboratórios de anatomia, como matéria-prima em alguns processos na indústria química, podendo ainda ser proveniente de reação de polimerização de algumas resinas sintéticas, como, por exemplo, no Sinteko;
aminas aromáticas e seus derivados: corantes (Azo-dyes) usados em alimentos, remédios e tecidos;
anidrido ftálico;
azodicarbonamida: utilizada na fabricação de artefatos de borracha para torná-la mais macia (sandálias,por exemplo);
carbonetos de metais duros: cobalto e titânio;
enzimas de origem animal, vegetal ou bacteriana;
furfural e álcool furfurílico;
isocianatos orgânicos;
• névoas e aerossóis de ácidos minerais (ácido sulfúrico, nitroso);
níquel e seus compostos;
pentóxido de vanádio: o V2O5 é usado como catalisador na fabricação de ácido sulfúrico e no craqueamento de petróleo nas refinarias. O V2O5 e outros compostos de vanádio são encontrados no petróleo, havendo exposição importante para os trabalhadores que fazem a limpeza dos resíduos sólidos dos tanques de armazenagem de petróleo ou alguns dos seus derivados;
• produtos da pirólise de plásticos, cloreto de vinila e teflon;
sulfitos, bissulfitos e persulfatos;
• medicamentos: macrolídeos; ranitidina; penicilina e seus sais; cefalosporinas;
• proteínas animais em aerossóis;
• outras substâncias de origem vegetal (cereais, farinhas, serragem, etc.);
• outras substâncias químicas sensibilizantes das vias respiratórias.

A asma ocupacional pode ocorrer em trabalhadores portadores de asma, expostos em seu ambiente de trabalho a outros alérgenos desencadeadores do quadro. Nesse caso, a asma seria uma doença relacionada ao trabalho, do Grupo III da Classificação de Schilling. Outra possibilidade é a manifestação de asma sem história prévia da doença.
O trabalhador estará sensibilizado primariamente por agentes patogênicos presentes no ambiente de trabalho, o que enquadraria a asma no Grupo I da Classificação de Schilling. Ambos os quadros devem ser considerados equivalentes.


QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
Os sintomas mais característicos são: dispnéia, tosse, sibilância, respiração curta, opressão torácica, produção de secreção em pequena quantidade. Deve-se pensar na etiologia ocupacional em todos os casos que se iniciam na idade adulta.
O diagnóstico de asma ocupacional inclui o diagnóstico de asma e a relação entre asma e trabalho. A história ocupacional revela relação entre a exposição e os sintomas. O broncoespasmo pode ser imediato, ao final da jornada ou noturno. A presença ou a ausência de sintomas durante os fins de semana, férias e fora da jornada de trabalho são significativas para se obter o diagnóstico. Entretanto, muitos pacientes apresentam componente inflamatório,
que leva semanas para regredir, sendo que outros podem nunca mais deixar de ser asmáticos. Isso deve ser considerado na exploração diagnóstica. Vale lembrar que a maioria dos casos de asma ocupacional permanece sintomático mesmo após a correta intervenção ocupacional.

Exames complementares:
RADIOGRAFIA DE TÓRAX: exclui outras patologias e diagnostica infecções concomitantes;
ESPIROMETRIA: auxilia no diagnóstico de asma e deve ser feita inicialmente em todos os pacientes com suspeita da doença. Há diminuição do VEF1. Pode ser feita no local de trabalho para medições seriadas de curta duração, porém não é prático;
RADIOGRAFIA DOS SEIOS DA FACE: para afastar sinusite;
CURVA DE PEAK FLOW: é o melhor método para estabelecimento do nexo causal. Deve ser feito pelo trabalhador durante o trabalho e fora dele. Se possível, avaliar por duas semanas no trabalho e por mais duas semanas fora dele. Algumas vezes, esse tempo de afastamento será insuficiente para obter uma melhora na curva. A fidelidade do registro dos valores anotados pelo paciente é criticável, visto que é passível de incorreções e manipulações. Outros fatores que interferem são: o uso esporádico de medicações, como corticosteróides, broncodilatadores e aqueles sujeitos a exposições intermitentes. Essas variáveis devem ser consideradas
na interpretação dos resultados;
TESTES DE PROVOCAÇÃO BRÔNQUICA: podem ser feitos com agentes inespecíficos ou com agentes suspeitos, estes últimosde difícil padronização. Devem ser feitos em ambiente hospitalar, com rápido acesso a medidas de ressuscitação. Normalmente, são restritos a instituições de pesquisa;
TESTES CUTÂNEOS: ajudam a identificar o indivíduo atópico.
 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
Remover o trabalhador da exposição. Recomendar a suspensão do tabagismo. O tratamento farmacológico deve ser indicado em função da gravidade dos sintomas. Principais drogas utilizadas:
CORTICOSTERÓIDES: potentes antiinflamatórios, redutores da hiper-reatividade brônquica. A via inalatória é preferida para o tratamento de manutenção e profilaxia pelo mínimo de efeitos colaterais. Nas crises agudas, utilizar o tratamento via oral;
BRONCODILATADORES: a via inalatória é a preferencial;
CROMOGLICATO DISSÓDICO: antiinflamatório não-esteróide, administrado por via inalatória. Deve ser administrado profilaticamente;
BROMETO DE IPRATRÓPIO: broncodilatador;
METILXANTINAS: broncodilatador utilizado quando houver falha dos corticóides e β agonistas inalados.

Após o diagnóstico de asma ocupacional, o trabalhador deve ser imediatamente afastado da exposição suspeita, lembrando que se o mecanismo desencadeador for imunológico, mesmo diminutas concentrações do agente podem gerar sintomas. Caso a recolocação seja possível, o trabalhador deve retornar ao trabalho com monitoramento clínico. Caso a recolocação não seja possível, deverá ser definitivamente afastado do agente que gerou o quadro.
Eventualmente, quando o mecanismo for irritativo, dose-dependente e medidas corretas de proteção respiratória podem auxiliar no retorno à atividade.
A freqüência das crises também deverá ser levada em conta na avaliação da natureza e do grau de disfunção ou deficiência eventualmente produzidos pela asma.

PREVENÇÃO
 As medidas de controle ambiental visam à eliminação ou a redução da exposição a níveis considerados seguros,
por meio de:
• enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho;
• umidificação dos processos onde haja produção de poeira;
• uso de sistemas hermeticamente fechados, na indústria;
• normas de higiene e segurança rigorosas com adoção de sistemas de ventilação exaustora adequados e eficientes;
• monitoramento ambiental sistemático;
• mudanças na organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos, o tempo de exposição e a redução de fatores de estresseg presentes no trabalho;
• medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho e facilidades para higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mãos, braços, rosto e troca de vestuário;
• fornecimento, pelo empregador, de EPI adequados, em bom estado de conservação, nos casos indicados, de modo complementar às medidas de proteção coletiva.
As máscaras protetoras respiratórias devem ser utilizadas como medida temporária, em emergências.
Recomenda-se a verificação da adequação e do cumprimento, pelo empregador, das medidas de controledos fatores de risco ocupacionais e de promoção da saúde, identificadas no PPRA (NR 9) e no PCMSO (NR 7), além de outros regulamentos – sanitários e ambientais – existentes nos estados e municípios.
O exame médico periódico visa à identificação de sinais e de sintomas para a detecção precoce da doença.
Além do exame clínico cuidadoso, recomenda-se a utilização de instrumentos padronizados, como os questionários de sintomas respiratórios já validados e os exames complementares adequados aos fatores de risco identificados no ambiente. Medidas de promoção da saúde e controle do tabagismo também devem ser implementadas.
Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se:
• informar ao trabalhador;
• examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
• notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
• providenciar a emissão da CAT;
• orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco.

Ministério da Saúde do Brasil. Organização Pan-Americana da Saúde no Brasil.
Doenças relacionadas ao trabalho: manual de procedimentos para os serviços de saúde /
Ministério da Saúde do Brasil, Organização Pan-Americana da Saúde no Brasil; organizado por Elizabeth Costa Dias

terça-feira, 22 de maio de 2012


DELIRIUM, NÃO-SOBREPOSTO À DEMÊNCIA   -    CID-10   F05.0
ü  DEFINIÇÃO DA  DOENÇA – DESCRIÇÃO
Delirium é uma síndrome caracterizada por rebaixamento do nível de consciência, com distúrbio da orientação (no tempo e no espaço) e da atenção (hipovigilância e hipotenacidade), associada ao comprometimento global das funções cognitivas. Podem ocorrer alterações do humor (irritabilidade), da percepção (ilusões e/ou alucinações  especialmente visuais), do pensamento (ideação delirante) e do comportamento (reações de medo e agitação psicomotora). Geralmente, o paciente apresenta uma inversão característica do ritmo vigília-sono com sonolência diurna e agitação noturna. Pode vir acompanhada de sintomas neurológicos como tremor, asterixis, nistagmo, incoordenação motora e incontinência urinária. Geralmente, o delirium tem um início súbito (em horas ou dias), um curso breve e flutuante e uma melhora rápida assim que o fator causador é identificado e corrigido. O delirium pode ocorrer no curso de uma demência, pode evoluir para demência, para recuperação completa ou para a morte. Apresenta distintos níveis de gravidade, de formas leves a muito graves.
ü  EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS
Quadros de  delirium têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas, ou condições:
• substâncias asfixiantes: monóxido de carbono (CO), dissulfeto de hidrogênio (H2S);
• sulfeto de carbono;
• metais pesados (manganês, mercúrio, chumbo e arsênio);
• derivados organometálicos (chumbo tetraetila e organoestanhosos);
• trauma crânio-encefálico (TCE).
Deve ser afastada a possibilidade de uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução. O delirium pode decorrer de uma condição médica geral, como o experimentado por alguns pacientes durante períodos de hospitalização. De 15 a 25% dos pacientes em alas de medicina interna e 30% dos pacientes em alas cirúrgicas de tratamento intensivo e unidades cardíacas apresentam delirium por intoxicação com substância – devendo ser verificada  a droga específica envolvida ou abstinência de substância – ou devido a múltiplas etiologias.
Em trabalhadores expostos a essas substâncias químicas neurotóxicas, o diagnóstico de delirium relacionado ao trabalho, excluídas outras causas não-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificação de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessária.
ü  QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO
No que se refere aos quadros relacionados ao trabalho, devem ser observados os seguintes critérios diagnósticos:
• rebaixamento do nível da consciência – traduzido pela redução da clareza da consciência em relação ao ambiente, com diminuição da capacidade de direcionar, focalizar, manter ou deslocar a atenção. É o aspecto fundamental entre os critérios diagnósticos para o delirium;
• alterações na cognição, tais como déficit de memória, desorientação, perturbação de linguagem ou desenvolvimento de uma perturbação da percepção que não é explicada por uma demência preexistente, estabelecida ou em evolução;
• perturbação que se desenvolve ao longo de um curto período de tempo (horas a dias), com tendência  a flutuações no decorrer do dia;
• existência de evidências a partir da história, exame físico ou achados laboratoriais de que a perturbação é conseqüência direta ou indireta, associada a uma situação de trabalho.
ü  TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS
O delirium, enquanto quadro agudo ou subagudo, caracteriza-se como uma emergência médica, e o primeiro objetivo do tratamento é controlar a condição ou o fator que o está causando. No caso da exposição ocupacional a agentes tóxicos para o sistema nervoso central, o afastamento do paciente/trabalhador do ambiente de trabalho é a primeira conduta a ser tomada. Prover suporte físico (evitar acidentes: os pacientes podem se machucar devido à desorientação e alterações psicomotoras), sensorial e ambiental (controle do nível de estímulos do ambiente: nem pouco nem muito, manter referências conhecidas pelo paciente e pessoas calmas e familiares por perto).
O tratamento farmacológico sintomático é necessário nos casos em que há insônia e sintomas psicóticos como alucinações, delírios e agitação psicomotora. O medicamento de escolha é o haloperidol em dose inicial variando de 2 a 10 mg (dependendo do peso, idade e das condições físicas do paciente) por via intramuscular, repetida ao final de uma hora se o paciente permanecer agitado. A dose oral deve ser 1,5 vez maior que a parenteral, para manter o mesmo efeito terapêutico. A dose diária efetiva de haloperidol pode variar de 5 a 50 mg, de acordo com a gravidade do delirium. A insônia pode ser tratada com benzodiazepínicos de meia-vida curta, como o lorazepam. O uso de anticonvulsivantes está indicado nos casos em que há convulsões concomitantes.
ü  PREVENÇÃO
A prevenção do delirium, não-sobreposto à demência, relacionado ao trabalho, consiste na vigilância dos ambientes, das condições de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde, conforme descrito na introdução deste capítulo.
Requer uma ação integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilância, sendo desejável que o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento psíquico do trabalhador e aos aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho.
As medidas de controle ambiental visam à eliminação ou à redução da exposição a substâncias químicas envolvidas na gênese da doença, por meio de:
• enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possível utilizando sistemas hermeticamente fechados;
• normas de higiene e segurança rigorosas, incluindo sistemas de ventilação exaustora adequados e eficientes;
• monitoramento sistemático das concentrações no ar ambiente;
• adoção de formas de organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos e o tempo de exposição;
• medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mãos, braços, rosto, troca de vestuário;
• fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteção individual adequados, de modo complementar às medidas de proteção coletiva.
A intervenção sobre as condições de trabalho se baseia na análise ergonômica do trabalho real ou da atividade, buscando conhecer, entre outros aspectos:
• conteúdo das tarefas, dos modos operatórios e dos postos de trabalho;
• ritmo e intensidade do trabalho;
• fatores mecânicos e condições físicas dos postos de trabalho e das normas de produção;
 • sistemas de turnos;  
• sistemas de premiação e incentivos;  
• fatores psicossociais e individuais;  
• relações de trabalho entre colegas e chefias;  
• medidas de proteção coletiva e individual implementadas pelas empresas; 
 • estratégias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores.
A participação dos trabalhadores e dos níveis gerenciais é essencial para a implementação das medidas corretivas e de promoção da saúde que envolvam modificações na organização do trabalho. Práticas de promoção da saúde e de ambientes de trabalho saudáveis devem incluir ações de educação e prevenção do abuso de drogas, especialmente álcool. Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho deve-se:
• informar ao trabalhador;
• examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
• notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
 • providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social;
• orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos f

segunda-feira, 21 de maio de 2012

Transtorno cognitivo leve


1 DEFINIÇÃO DA DOENÇA – DESCRIÇÃO

Transtorno cognitivo leve caracteriza-se por alterações da memória, da orientação, da capacidade de aprendizado e redução da capacidade de concentração em tarefas prolongadas. O paciente se queixa de intensa sensação de fadiga mental ao executar tarefas mentais e um aprendizado novo é percebido subjetivamente como difícil, ainda que objetivamente consiga realizá-lo bem. Esses sintomas podem manifestar-se precedendo ou sucedendo quadros variados de infecções (inclusive por HIV) ou de distúrbios físicos, tanto cerebrais quanto sistêmicos, sem que haja evidências diretas de comprometimento cerebral.

2 EPIDEMIOLOGIA – FATORES DE RISCO DE NATUREZA OCUPACIONAL CONHECIDOS

Quadros de transtorno cognitivo leve têm sido encontrados entre os efeitos da exposição ocupacional às seguintes substâncias químicas tóxicas e agentes físicos:
brometo de metila;
chumbo e seus compostos tóxicos;
manganês e seus compostos tóxicos;
mercúrio e seus compostos tóxicos;
sulfeto de carbono;
tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos;
tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos;
outros solventes orgânicos neurotóxicos;
níveis elevados de ruído.
Em trabalhadores expostos a essas substâncias químicas neurotóxicas, entre outras, o diagnóstico de transtorno cognitivo leve relacionado ao trabalho, excluídas outras causas não-ocupacionais, pode ser enquadrado no Grupo I da Classificação de Schilling, em que o trabalho desempenha o papel de causa necessária.

3 QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO

A principal manifestação é um declínio no desempenho cognitivo, que inclui queixas de comprometimento da memória, dificuldades de aprendizado ou de concentração. Testes psicológicos objetivos podem ser úteis, mas devem ser interpretados com cuidado, dada sua inespecificidade e a confusão com outras causas ligadas às condições de vida.
O diagnóstico diferencial com as síndromes pós-encefalítica e pós-traumática pode ser feito a partir da etiologia e da menor amplitude dos sintomas, geralmente mais leves e de mais curta duração.

4 TRATAMENTO E OUTRAS CONDUTAS

O diagnóstico de transtorno cognitivo leve indica a existência de agravos à fisiologia normal do córtex cerebral. Considerando que a causa do agravo (agente tóxico), no caso do transtorno cognitivo leve relacionado ao trabalho, encontra-se no ambiente ocupacional, a principal medida terapêutica é o afastamento do paciente do trabalho.
A avaliação criteriosa do estágio de comprometimento das funções cognitivas deve ser feita por especialista.
As conduções médica, psicológica e social do caso incluem o tratamento farmacológico e sintomático: benzodiazepínicos para insônia e ansiedade; antidepressivos para depressão. Sintomas psicóticos nos casos de transtorno cognitivo leve são raros. Dependendo do grau de disfunção e/ou lesão, pode-se avaliar a utilidade da reabilitação neuropsicológica do paciente e da reabilitação profissional.
As medidas de controle médico e vigilância em relação aos demais trabalhadores expostos ao agente tóxico no mesmo ambiente de trabalho são fundamentais na prevenção de outros casos.

5 PREVENÇÃO
A prevenção do transtorno cognitivo leve relacionado ao trabalho consiste na vigilância dos ambientes, das condições de trabalho e dos efeitos ou danos à saúde, conforme descrito na introdução deste capítulo. Requer uma ação integrada, articulada entre os setores assistenciais e da vigilância, sendo desejável que o atendimento seja feito por uma equipe multiprofissional, com abordagem interdisciplinar, capacitada a lidar e a dar suporte ao sofrimento psíquicog do trabalhador e aos aspectos sociais e de intervenção nos ambientes de trabalho.
As medidas de controle ambiental visam à eliminação ou à redução dos níveis de exposição às substâncias químicas envolvidas na gênese da doença, por meio de:
enclausuramento de processos e isolamento de setores de trabalho, se possível utilizando sistemas hermeticamente fechados;
normas de higiene e segurança rigorosas, incluindo sistemas de ventilação exaustora adequados e eficientes;
monitoramento sistemático das concentrações no ar ambiente;
adoção de formas de organização do trabalho que permitam diminuir o número de trabalhadores expostos e o tempo de exposição;
medidas de limpeza geral dos ambientes de trabalho, de higiene pessoal, recursos para banhos, lavagem das mãos, braços, rosto e troca de vestuário;
fornecimento, pelo empregador, de equipamentos de proteção individual adequados, de modo complementar às medidas de proteção coletiva.

A intervenção sobre as condições de trabalho se baseia na análise ergonômica do trabalho real ou da atividade, buscando conhecer, entre outros aspectos:
conteúdo das tarefas, dos modos operatórios e dos postos de trabalho;
ritmo e intensidade do trabalho;
fatores mecânicos e condições físicas dos postos de trabalho e das normas de produção;
sistemas de turnos;
sistemas de premiação e incentivos;
fatores psicossociais e individuais;
relações de trabalho entre colegas e chefias;
medidas de proteção coletiva e individual implementadas pelas empresas;
as estratégias individuais e coletivas adotadas pelos trabalhadores.
A participação dos trabalhadores e dos níveis gerenciais é essencial para a implementação das medidas corretivas e de promoção da saúde que envolvam modificações na organização do trabalho. Práticas de promoção da saúde e de ambientes de trabalho saudáveis devem incluir ações de educação e prevenção do abuso de drogas, especialmente álcool.

Suspeita ou confirmada a relação da doença com o trabalho, deve-se:
informar ao trabalhador;
examinar os expostos, visando a identificar outros casos;
notificar o caso aos sistemas de informação em saúde (epidemiológica, sanitária e/ou de saúde do trabalhador), por meio dos instrumentos próprios, à DRT/MTE e ao sindicato da categoria;
providenciar a emissão da CAT, caso o trabalhador seja segurado pelo SAT da Previdência Social;
orientar o empregador para que adote os recursos técnicos e gerenciais adequados para eliminação ou controle dos fatores de risco.

Síndrome do canal de Guyon


Definição
É a compressão do nervo ulnar, ao nível do punho, quando ele passa através do túnel ulnar ou canal de Guyon, em torno do osso pisiforme. A sintomatologia consiste em disestesias, dor, fraqueza e hipotrofia muscular, sensação de frio e intolerância ao calor distribuídos na margem ulnar da mão.

Causas de origem não-ocupacional
a) Traumatismo
b) Processo expansivo tipo lipoma e cisto
c) Tumefação edematosa no canal devido artrite ou osteoartrite
d) Alterações congênitas
e) Trombose da artéria ulnar
Causas de origem ocupacional
a) Uso de ferramentas, instrumentos de trabalho ou atividades que comprimam mecanicamente a base da mão.
b) Vibração.
c) Movimentos repetitivos com força associada - instrumentos de trabalho (ferramentas, etc.) ou atividades que exijam compressão da base da mão podem determinar lesões, principalmente do ramo palmar (motor) do nervo ulnar. Estas podem ser agravadas se associadas a força e movimentos repetitivos.

Quadro clínico
Queixas de alteração de sensibilidade no 4º e 5º dedo com ou sem presença marcante de dor e hipoestesia.
Alterações de força e dificuldades de mobilidade da mão (intrínsecos).
Força de preensão e pinça diminuídas.
Fraqueza e hipotrofia muscular, sensação de frio e intolerância ao calor distribuídos na margem ulnar da mão.
Exame clínico
Ao exame objetivo encontram-se hipo ou anestesia no território acima referido e atrofia muscular; o teste de Tinel e o de Phalen podem ser positivos. O diagnóstico pode ser auxiliado por teste eletrofisiológico.
Alteração de sensibilidade em dois pontos de discriminação na área do ulnar.
Digito-percussão positiva sobre o nervo ulnar.
Hipotrofia dos músculos intrínsecos da mão.

Investigação
- Eletroneuromiografia

Tratamento
Conservador / Fisioterapêutico
O tratamento conservador é aplicado inicialmente com o MNF, corticóide de depósito e vitamina B6. Se necessário, com reabilitação profissional nos casos em que houver nítida relação da atividade habitual com o desencadeamento dos sintomas.
O repouso é fundamental e em algumas ocasiões é indicada imobilização com tala de velcro.
Em geral, as lesões causadas por traumatismo ou por doença ocupacional melhoram quando mantido o repouso e afastadas as causas desencadeadoras.
Caso haja uma patologia orgânica associada, esta deve ser tratada.
Cirúrgico
A descompressão cirúrgica do canal de Guyon é procedimento indicado quando houver persistência dos sintomas, após 3 meses de tratamento conservador. A cirurgia é ambulatorial, sob bloqueio anestésico axilar ou mesmo do cotovelo; realiza-se a abertura do canal e microneurose, quando indicada. A morbidade é mínima, o retorno ao trabalho é rápido, e a resolução do problema é definitivo.

Conduta ocupacional e prevenção
Estabelecida a relação da patologia com a atividade profissional, deve ser solicitada a emissão de CAT. O trabalhador deverá ser recolocado em outras funções que não exijam a mesma sobrecarga muscular envolvida nas tarefas. Além disto, deve ser realizada avaliação ergonômica com enfoque nos postos de trabalho, mudança nas formas de realizar atividades e dos próprios instrumentos de trabalho.
As ferramentas ou instrumentos de trabalho devem ser protegidas com plástico semi-deformável ou espuma. Atividades com vibração devem ser evitadas sempre que possível.
Trabalhos na literatura relacionam atividades profissionais a estas patologias:
- Artífices de ouro ou polidores em outros metais
- Padeiros
- Maquinistas
- Sapateiros
- Motociclistas e ciclistas
- Jardineiros e qualquer profissional que se utiliza de ferramentas, como por exemplo um martelo
- Operadores de cabos telefônicos
- Compressão sobre e eminência hipotenar durante o trabalho na cozinha com uso de colheres
- Uso de martelos grandes e pesados, pressão no manejo de máquinas de cortar metal, uso de polidores
- Carpinteiros, mecânicos que utilizam a mão como martelo
- Trabalhadores que se utilizam de equipamentos pneumáticos, moto-serra

Caso clínico
V.H.P, 58 anos, sexo masculino, sapateiro, relata que há aproximadamente 7 anos começou a apresentar quadro marcado por paresia no movimento de adução do dedo mínimo da mão direita; não sentia alteração na sensibilidade superficial no território do nervo ulnar, na região lateral do 4º e 5º dedos, nas faces dorsal ou palmar. Na análise dos reflexos, somente o reflexo profundo dos dedos encontrava-se hipoativo ipsilateral (Wexler +). Não foram evidenciadas outras alterações de destaque no exame neurológico. A eletroneuromiografia apontou diminuição da velocidade de condução nervosa no trajeto do nervo supracitado.
Após a confirmação do diagnóstico clínico, o paciente foi encaminhado ao serviço de Fisioterapia Traumato-ortopédica da Clínica-Escola Amarina Motta do Unisuam.

domingo, 20 de maio de 2012


EPISÓDIOS DEPRESSIVOS

A depressão é um distúrbio emocional que produz alterações no modo de ver o mundo e sentir a realidade. O sintoma da doença é, basicamente, o transtorno do humor. A falta de esperança e de vitalidade são sentimentos constantes na vida de uma pessoa deprimida. Seus sintomas podem ser a insegurança, o isolamento social e familiar, a apatia, a desmotivação,
ou seja, a perda de interesse e prazer por coisas que antes gostava, com o agravante de que podem também ocorrer perda de memória, do apetite e da concentração, além de insônia.

Diagnóstico:
Humor deprimido ou Anedônia
+ 2 dos seguintes critérios:
· Sensação de inutilidade ou culpa excessiva;
· Dificuldade de concentração
· Fadiga ou perda de energia;
· Distúrbios do sono:
· Problemas psicomotores
· Perda ou ganho significativo de peso, na ausência de regime alimentar;
· Idéias recorrentes de morte ou suicídio. 

Sintomas devem estar presentes por pelo menos 2 semanas.

TRANSTORNOS MENTAIS E AMBIENTE DE TRABALHO

           Entre as doenças mentais, a depressão é a mais prevalente e é responsável por 65% dos afastamentos. Estimativa para que em 2020 a depressão seja a principal causa de incapacitação para o trabalho.         
Segundo estudos na área da psicopatologia do trabalho, a depressão atinge todas as raças, idades e profissões, tanto os profissionais que trabalham direto com o contato humano como aqueles que têm atribuições rotineiras extremamente operacionais e mecânicas. A vinculação entre o trabalho e o adoecimento psíquico apresenta visibilidade crescente devido ao número elevado de casos de depressão e suicídio entre a população rural associado ao uso indiscriminado de agrotóxicos e o número crescente de transtornos mentais entre trabalhadores que vivenciaram processos de reestruturação produtiva nos seus locais de trabalho, conforme dados do Ministério da Saúde (2001).
          Segundo estatísticas da Previdência Social os transtornos mentais ocupam a terceira posição entre as causas de concessão de benefícios previdenciários. O levantamento dos dados aponta os ramos de atividade que apresentam mais casos de afastamento por   transtornos mentais:  extração de petróleo,  atividades imobiliárias, transporte aéreo, captação, tratamento e distribuição de água e fabricação de produtos têxteis, levando à conclusão de que, dependendo da ocupação, os riscos aumentam. Somam-se ainda as freqüentes vítimas de assaltos no local de trabalho; bancários e comerciantes também figuram entre as categorias mais afetadas pelos distúrbios mentais, além dos profissionais do ensino e policiais. Deve-se averiguar se no meio ambiente do trabalho, o trabalhador está ou não submetido a agressões psíquicas que podem desencadear e/ou agravar um quadro depressivo.

Tratamento: Psicoterapia e tratamento farmacológico com antidepressivos.

sexta-feira, 18 de maio de 2012

Neurastenia (Síndrome de Fadiga )

Neurastenia (Síndrome de Fadiga )

Corresponde à fadiga acumulada ao longo de períodos de duração variável, diante de uma situação de trabalho que não permite recuperação suficiente por intermédio de sono e repouso. A característica principal é a fadiga constante, física e mental, acompanhada de distúrbios de sono, cansaço, irritabilidade e desânimo.

Os fatores de risco de natureza ocupacional são: ritmos de trabalho acelerados, sem pausas ou com pausas sem as devidas condições para repousar e relaxar; jornadas de trabalho prolongadas (excesso de horas extras, tempo de transporte de casa para o trabalho e do trabalho para casa muito longo, dupla jornada de trabalho para complementar a renda familiar) e jornada de trabalho em turnos alternados. Eventualmente pode acometer trabalhadores expostos aos produtos químicos como:
  • Brometo de metila;
  • Chumbo, manganês, mercúrio e seus compostos tóxicos;
  • Sulfeto de carbono;
  • Tolueno e outros solventes aromáticos neurotóxicos;
  • Tricloroetileno, tetracloroetileno, tricloroetano e outros solventes orgânicos halogenados neurotóxicos;


Quadro clínico e diagnóstico
O diagnóstico é feito a partir da anamnese ocupacional e da história de trabalho.
O critérios para o diagnóstico são:
  • Queixas persistentes e angustiantes de fadiga após esforço mental ou de fraqueza e exaustão corporal após esforço físico mínimo;
  • Sensação de dores musculares, tonturas, cefaléias tensionais, perturbações do sono, incapacidade de relaxar, irritabilidade, dispepsia;
  •  Paciente é incapaz de se recuperar por meio do descanso, relaxamento ou entretenimento;
  •  Duração > três meses.
Diagnóstico pode ser incluído no Grupo I da Classificação de Schilling( trabalho desempenha o papel de causa necessária)

Tratamento
Ansiolíticos/hipnóticos(benzodiazepínicos), para controlar ou a moderar os sintomas mais proeminentes, como a insônia e a irritabilidade associados a psicoterapia.

Prevenção
Eliminar ou reduzir os fatores de risco presentes no trabalho, melhorando a organização do trabalho e estabelecendo metas realistas.

CASO CLÍNICO
Identificação:
41 anos, sexo masculino, natural de Ilhéus, Bahia, há 20 anos em São Paulo, com 1o grau completo, casado por duas vezes, 4 filhos, residindo em casa própria e com boas condições de vida.

História de trabalho e relações com o desenvolvimento dos sinais e sintomas:
 Foi encarregado de linha de produção por 10 anos em indústria de vidros, onde trabalhou por 16 anos. Sua atividade ocupacional compreendia o acompanhamento do processo das linhas de produção, tendo o quadro psíquico se manifestado após mudanças organizacionais na empresa, que automatizou o processo produtivo e demitiu trabalhadores, sobrecarregando-o, pois passou a ser encarregado de três linhas. Refere a existência de ritmo intenso, falta de autonomia, falta de reconhecimento em relação ao desempenho, a automação gerando desemprego e modificando o processo de trabalho sem a participação dos trabalhadores. "Falavam: 'Você não está vestindo a camisa da firma...'. E eu sozinho, tocando as três linhas de produção, vendo os amigos sendo despedidos. Eram reuniões só para falar mal, nunca elogiavam. Diziam que iam pressionar até a pessoa não agüentar".

Quadro clínico e discussão do nexo causal com o trabalho:
 O processo de adoecimento iniciou-se por meio de sonhos com o serviço e alterações do sono. O paciente relatava sentir-se "perturbado", tenso pela pressão por produção, aquém das suas possibilidades. Um dia, diante da paralisação de uma máquina, por defeito, o paciente apresentou crise hipertensiva, que tratou com anti-hipertensivos. Por conta própria, procurou também psiquiatra do convênio, que indicou psicoterapia e prescreveu medicação ansiolítica, mas não sugeriu afastamento do trabalho. Após quatro meses, o paciente foi demitido pela empresa, perdendo o direito ao seguimento terapêutico.

Diagnóstico segundo a CID 10: O CRST-SÉ elaborou relatório com diagnóstico de Síndrome de Fadiga (F48.0 - Neurastenia, CID 10).

Encaminhamento dado ao caso pela equipe de saúde mental:
Não houve reconhecimento do relatório pela Previdência Social, que negou o fornecimento de auxílio-doença. O trabalhador recebeu o seguro-desemprego e acionou a empresa em processo de reintegração, sem resultado. Após a demissão o quadro de fadiga melhorou, encontrando-se o paciente atualmente em boas condições de saúde, mantendo o tratamento psicoterápico no CRST.

Referências:

Ministério da Saúde do Brasil, Organização Pan-Americana da Saúde. Doenças Relacionadas ao Trabalho:Manual de Procedimentos para os Serviços de Saúde.Brasília:2001.

Glina DMR, Rocha LE, Batista ML, Mendonça MGV. Saúde mental e trabalho: uma reflexão sobre o nexo com o trabalho e o diagnóstico, com base na prática. Cad. Saúde Pública. 2001;17(3):607-16